前 言
近期，首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授团队于Chinese Medical Journal发表了"New Perspectives in the Definition and Classification of Acute-on-Chronic Liver Failure"，提出了关于统一ACLF定义的新观点，该文章将于近期正式发表。（Xu M, Chen Y. New perspectives in the definition and classification of acute-on-chronic liver failure. Chin Med J (Engl). 2024 Sep 24. doi: 10.1097/CM9.0000000000003289. Epub ahead of print. PMID: 39313770.）
原文链接：
https://journals.lww.com/cmj/fulltext/9900/new_perspectives_in_the_definition_and.1247.aspx
文章内容要点如下
慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是独立于失代偿期肝硬化和急性肝衰竭的高病死率的临床综合征，是发生在慢性肝病基础上的急性打击。尽管这一概念已被提出近30年，ACLF的定义及诊断标准仍未在全球范围内统一。
随着对ACLF研究的不断深入，其发病机制、诱发因素和临床病程等得到越来越清晰的认知。然而，除针对性的基础病因治疗外，针对ACLF的特异性临床治疗却未取得重大进展。目前的治疗仍然以器官支持治疗为主，部分患者需要接受肝移植治疗。
由于缺乏统一的定义，ACLF特异性治疗的研究进展受到限制。相同的治疗方法(如干细胞治疗、人工肝支持治疗和粒细胞集落刺激因子等）在不同标准定义的ACLF患者中的表现出的疗效不同。此外，预后评分在不同的诊断标准下的预测价值同样参差不齐，导致治疗策略的差异，包括何时选择肝移植或姑息治疗。此外，目前尚无ACLF的全球性流行病学研究;唯一报道的全球性数据是基于EASL诊断标准的ACLF患病率的荟萃分析。ACLF定义的不一致已经阻碍了疾病的诊疗进展。缩小这些差异或统一诊断标准是亟需解决的问题。
近年来，为减少ACLF定义之间的差异，来自全球的不同地区的肝病学专家们都在致力于创建标准化的诊断标准，整合来自各种定义的关键要素。为了减少不同定义之间的差异，更好地促进与ACLF相关的研究成果，2014年世界胃肠病学组织(WGO)首次为统一ACLF定义做出尝试，提出将ACLF慢性肝病分为三类:A型(非肝硬化)、B型(代偿性肝硬化)和C型(失代偿性肝硬化)。这一分类随后被中华医学会在其更新的肝功能衰竭指南中认可，但未得到国际其他主流肝病学会的认可。
直到2022年，美国胃肠学会(American College of Gastroenterology, ACG)发布了首个ACLF诊疗指南。该指南总结了三种ACLF定义(APASL/EASL/NACSELD)的临床特征，并将ACLF定义为慢性肝病患者发生的一种潜在的可逆性疾病，伴或不伴肝硬化，在缺乏适当治疗、肝脏支持或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭和3个月内死亡。
ACLF可通过存在慢性肝病、血清总胆红素(TBil)升高和INR延长来识别，并可通过存在肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭来支持诊断。这一定义强调了肝损伤标志物作为ACLF的初始表现及其潜在可逆性的重要性。2024年，美国肝病研究学会(AASLD)发布了ACLF诊疗指南，将慢性肝病分为三种类型，将胆红素升高和INR延长定义为ACLF的初始症状，但还需要至少一种肝外器官功能衰竭(神经、循环、呼吸或肾脏)。上述指南或共识都认可了ACLF的可逆性，这可能发生在有或无肝硬化的患者中。
最近，来自APASL的Srain教授提出了统一不同定义的建议：一种建议是重新定义ACLF，仍然强调ACLF的核心是肝功能障碍，伴或不伴肾功能障碍(血清肌酐>1.5 mg/dl)，并与较高的28天死亡率相关。另一种建议是将ACLF重新划分为2种类型: A型包括APASL-ACLF，也可以包括日本标准，可以根据AARC评分进行分级。B型包括EASL-CLIF定义的ACLF，包括中国(COSSH)和NACSELD定义，并可根据器官衰竭的CLIF-SOFA评分进行分级。综上可知，ACLF患者的肝损伤应通过高胆红素血症和起病时INR延长来识别，大多数国家和地区对ACLF与慢性肝病的临床表现和可逆性已达成共识。
为统一ACLF定义，2023年陈煜教授团队根据ACLF发病时肝脏和肝外器官衰竭的特征这一新视角，将ACLF临床表现分为两类：I型ACLF为慢性肝病背景下的急性肝损伤，主要累及肝脏，以黄疸、凝血功能障碍为主要特征，伴或不伴肝性脑病，具有一定的可逆性。II型ACLF同样发生在慢性肝病伴急性肝功能失代偿的背景下，除发病时肝功能障碍外，在一周内至少伴有一种肝外器官功能衰竭，包括肾、脑、呼吸和循环系统(图1)。
图1 慢加急性肝衰竭临床表现分型示意图（I型和II型）
陈煜教授团队前期开展了一项回顾性队列研究，纳入了582例符合胆红素升高(≥5 mg/dl)和INR延长(≥1.5)标准的患者，根据患者的临床表现进行分型，结果显示I型ACLF 535例(91.9%)，II型ACLF 47例(8.1%)。
I型ACLF主要由非肝硬化肝病(28.2%)和代偿性肝硬化(56.8%)引起，28天和90天的病死率分别为15.5%和27.5%；包括MELD、MELD- Na、CLIF-C ACLF评分在内的预测评分均可有效预测I型ACLF患者的预后。
II型ACLF主要发生在肝硬化(95.7%)患者中，II型ACLF患者病情危重，28天和90天病死率分别为38.3%和53.2%，预后较I型ACLF差。CLIF-C ACLF评分对II型ACLF有较好的预测价值，但MELD和MELD- Na评分可能会低估疾病的严重程度。
然而，作为一项单中心回顾性研究，样本量有限，需要通过多中心、大样本、前瞻性队列研究进一步验证，以探索这种新型ACLF分类的特点。为更好地阐明ACLF临床表现新分型，陈煜教授团队已通过全国多中心、前瞻性的ACLF队列进行了更详细的论证，该研究成果即将发表。
总之，来自世界各地的ACLF诊疗指南和共识表明，建立统一的ACLF定义是全球性目标，但这一目标尚未实现。陈煜教授提出的根据ACLF发病时器官衰竭特征进行统一归类的新视角，综合了东西方ACLF的疾病特征。该分型贴合临床实践，有望帮助临床医生制定个体化治疗策略，评估疾病预后，并确定肝移植的紧迫性。使临床医生对患者进行更科学的管理和干预，从而更有效、合理地利用医疗资源。
陈煜教授
• 首都医科大学附属北京佑安医院
• 肝病中心四科主任（疑难肝病与人工肝中心主任）
• 主任医师，教授，博士生导师
• 中华医学会肝病学分会副秘书长、委员、终末期肝病学组副组长
• 北京医学会肝病学分会常委、肝衰竭及人工肝学组副组长
• 北京肝胆相照公益基金会副理事长
• 全国疑难及重症肝病攻关协作组副组长
• 佑安肝病感染病专科医疗联盟肝衰竭及人工肝专委会主任委员
• 中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长
• 中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长
• 中国医学救援协会生命支持技术分会副会长
• 中国医药教育协会肝病专业委员会常委
• 中国医师协会急救复苏专业委员会委员
• 北京医院协会医疗管理科学专业委员会委员
• 发表论文500余篇，累计发表SCI论文150余篇。出版专著20余部，获得科研奖项10余项，获得发明专利7项。
