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编者按
围术期免疫联合化疗对比传统化疗可显著改善获益
探索个体化、精准的围手术期治疗
提高诱导治疗的疗效（减少复发和改善生存），精进外科手术技术（让手术更安全、创伤更小），这是NSCLC围手术期个体化精准治疗的探索方向。在优化个体化精准治疗方面，我们针对以下4个重要议题进行思考和探索。
思考1：新辅助治疗前是否应进行分子检测？
为每一位患者寻找最合适的治疗方案，这是开展新辅助治疗的宗旨。我们团队在局部进展期NSCLC患者中开展了基于肿瘤生物学标志物（基因变异、PD-L1表达等）的伞型新辅助治疗临床试验（PURPOSE研究），设置了7个患者队列，同时包括真实世界患者队列作为对照，目前已入组大半的患者。初步研究结果显示，如果能基于肿瘤学标志物选择治疗方式，客观缓解率（ORR）相对于真实世界对照组的数据显著提高（75% vs 41.4%），手术率、R0切除率、微创/肺叶切除的比例也会更高，MPR和pCR数据更优。真实世界诱导治疗的效果取决于是否进行NGS及PD-L1检测，是否根据检测结果选择治疗方式（Wang. Front Oncol. 2023.）。
以EGFR突变为例，驱动基因阳性患者难以从辅助免疫治疗中获益，患者接受新辅助免疫+化疗的治疗获益不理想，靶向治疗±化疗可能是EGFR突变可切除NSCLC未来探索方向，期待NeoADAURA研究结果的发布。PURPOSE研究结果也提示，靶向诱导的前景可期，携带不同驱动基因突变（EGFR 19del vs 21L858R vs其他罕见突变）的患者之间也存在疗效差异。
思考2：免疫诱导是否需要区分PD-L1表达？
在6项包含新辅助免疫治疗的III期试验（CheckMate 816、AEGEAN、Neotorch、KEYNOTE-671、CheckMate 77T和RATIONALE-315）中，PD-L1表达水平与pCR、部分缓解（PR）率总体呈正相关趋势，PD-L1阳性或表达水平越高，无事件生存（EFS）获益更优。PURPOSE研究发现，免疫联合化疗作为新辅助治疗的新模式并不适合所有的患者，对于PD-L1表达阴性患者的治疗结果并不理想。
思考3：三明治模式-术后是否继续用药？
辅助免疫治疗需要生物标志物作为指导。目前的研究发现，无论新辅助是否达到pCR，围术期免疫+化疗均较单纯化疗改善EFS。JAMA Network Open期刊今年3月发布的一项纳入5项临床研究（4项新辅助辅助免疫治疗试验和1项单纯新辅助免疫治疗试验）的Meta分析显示，相比单纯新辅助免疫治疗，在新辅助免疫治疗的基础上加用辅助免疫治疗未能改善EFS（HR=0.90；P=0.59）或OS（HR=1.18；P=0.51），且显著增加不良事件（AE）发生率。PURPOSE研究的一则病例也提示难以依据新辅助免疫治疗是否达到pCR来指导术后辅助治疗。为了筛选能从术后维持免疫治疗中获益的患者，需要采用MRD和ctDNA等标志物对患者预后和治疗效果进行评估。
思考4：“不可切除”III期患者治疗模式探索
III期NSCLC的异质性高，可切除、不可切除的划分还存在争议，治疗模式存在混杂。为了进一步探索这类患者的治疗模式，我们开展了以患者为中心、前瞻性、多中心、开放标签、伞型II期临床试验，纳入III期不可切除的NSCLC患者，基于驱动基因、免疫特征等因素设置研究队列，细分免疫冷肿瘤和热肿瘤，探索新型药物精准治疗的疗效，研究即将启动。
以患者为中心、前瞻性、多中心、开放标签、伞型 II期临床试验
小结：NSCLC新辅助治疗
II-III期肺癌需要手术为主的综合治疗：个体化精准诊治，而非All-comer人群使用相同的治疗方案。
最佳治疗模式需要有效诱导治疗：采用更好的新型药物进行诱导治疗；基于肿瘤生物信息的围术期精确治疗仍需探索。
诱导治疗后外科问题：R0切除确保肿瘤学效果；在有效诱导治疗后，实施精细手术提高微创率、缩小切除范围、改善外科结果。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
