应用不规范?!头孢菌素类药物该怎么选?

健康   2024-12-20 23:30   北京  

头孢菌素类

由于具有家族成员多,约有60多种,为临床使用提供了较多的选择性,且抗菌谱广,抗菌作用强,对β-内酰胺酶的稳定性高于青霉素,毒性小、过敏发生率低等优点,在临床抗感染治疗中被广泛应用。可这类药物在临床使用中,存在许多不规范的问题,需要引起注意。


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如何选择头孢菌素类药物?



应根据病原菌种类及细菌的药敏实验结果,结合抗菌药物的特点和患者的情况综合考虑后决定使用何种药物,勿盲目使用。


第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌,强于第二、三代头孢菌素,如对链球菌(某些青霉素耐药株除外)、金黄色葡萄糖球菌(MRSA除外),对少数革兰阴性菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯有一定抗菌活性,比广谱青霉素强。但对铜绿假单胞菌,耐药肠杆菌和厌氧菌作用差,甚至无作用。对青霉素酶较稳定,但容易被头孢菌素酶分解。



第一代头孢菌素类口服药物可用于轻度、中度感染和尿路感染。


第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相似或较低,而对部分革兰阴性杆菌具较强的抗菌活性,对大肠埃希菌、肺炎克雷伯、变形杆菌、卡他布兰汉菌属有效,对革兰阴性菌β-内酰胺酶稳定性比第一代高,对厌氧菌有一定作用,其中的头孢西丁对脆弱类杆菌属也有效。肾毒性低于第一代头孢菌素。



第二代头孢菌素主要用于上述敏感菌所致的肺炎,胆道感染、菌血症、尿路感染等。


第三代头孢菌素类抗菌谱更广,对革兰阴性杆菌菌的作用优于第一、二代,但对革兰阳性菌的抗菌作次于第一、二代。对铜绿假单胞菌和厌氧菌有程度不同的作用,其中头孢他啶抗铜绿假单胞菌的作用很强。对大部分β-内酰胺酶稳定,但可仍被超广谱B-内酰胺酶分解。



第三代头孢菌素对组织穿透力强,体内分布广。对肾脏几无毒性,主要用于治疗全身严重感染,对于较轻的感染不提倡使用第三代头孢菌素类,以免耐药性增加。


第四代头孢菌素抗菌谱更广,不仅具有第三代的抗菌性能,对第三代头孢菌素失活的广谱B-内酰胺酶也很稳定,对耐药性强的铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌的作用强于第三代头孢菌素类。但仍然对耐加氧西林金黄色葡萄糖球菌、耐加氧西林表皮球菌等作用还是差。对多种青霉素结合蛋白有亲和力;极低的β-内酰胺酶亲和性和诱导性。



第四代头孢菌素主要适用于敏感菌引起的严重全身感染,属于“特殊使用”类管理使用的对象。头孢菌素类整体上对病毒性感染无效。头孢类抗菌素的分类为临床使用指明了使用的指证,特点,不良反应等。


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注意给药剂量与次数



头孢菌素类药物是时间依赖型药物,对病原菌最低抑菌浓度(MIC)的时间有关。除第四代头孢菌素,其他多无抗菌药物后效应,PAE弱。其中头孢曲松的血药浓度半衰期大于7小时,一次给药1~2克,其血药浓度大于敏感菌MIC的时间可维持12小时以上,头孢曲松24小时内给药1~2次即可取得满意的疗效。


头孢类药物的半衰期大多为1~2 小时,一般应在24小时内给药3次,如能6~8小时给药1次最好。对于半衰期不到1小时的头孢菌素类,常规剂量下,24小时给药至少3次,其血药浓度大于MIC的时间50%,每日应用药4~6次。


若给药方法不当,可使药物浓度长期维持于亚致死量,这样既不能杀死细菌,反而使菌株产生耐药性,导致耐药克隆菌株的传播。


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注意头孢菌素类药物的不良反应



头孢类药物的过敏反应和青霉素类药物的过敏反应相似:这种反应可致皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。


与青霉素呈现不完全的交叉过敏反应,这种交叉反应发生率约10%~30%。故对青霉素过敏及过敏体质者慎用;如果说明书中规定用前皮试,应参照执行(皮试液参考浓度300微克/毫升),为预防过敏反应,许多医院要求使用这类药物要做皮试,应用这类药物后应在医院观察20~30分钟。这类药物使用时,应配现用,以防过敏反应的发生。


胃肠道反应和菌群失调:头孢菌素类可致心、呕吐、食欲缺乏等反应。发生率约7%。胃肠道反应症状在继续用药中可自行缓解。第一、二、三代头孢菌素还可致菌群失调,引起B族维生素和维生素K缺乏。


也可引起二重感染,尤其是耐药菌株如假膜性结肠炎、白色念珠菌和肠球菌感染,所以使用头孢类药物的疗程不宜过长。


肝毒性:大剂量应用可致氨基转移酶、碱性磷酸酶、血胆红素等升高,其发生率约为约10%。


肾损害:绝大数头孢菌素通过肾脏排泄,偶可致血液尿素氮及血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等,但这是可逆的。尤其是第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢噻啶大剂量使用时要注意。


如头孢噻吩对肾脏的毒性小于头孢噻啶,但头孢噻吩对肾脏的毒性一般发生于这几种情况,首先每日剂量超过12克;其次,患者肾功能减退应用头孢噻吩仍没减量;60岁以上的老年患者;对青霉素及头孢噻吩过敏者;同时联用对肾有毒性的药物。


第一代头孢菌素与高效利尿药、氨基糖苷类、多肽类抗生素合用,对肾损害有协同作用,对于60岁以上年龄的患者而言,应特别谨慎。


第三代头孢类偶可致肾功异常,可能是与分子结构含氢噻嗪环上的吡啶甲基团有关。临床应根据头孢噻吩的肾毒性发生情况进行防范。


造血系统毒性反应:头孢菌素类可致粒细胞减少、血小板减少、凝血功能障碍,导致出血。所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群合成维生素K,因此具有潜在的致出血作用,第二代头孢菌素类的头孢孟多、拉氧头孢等可引起低凝血酶原症或血小板减少而致严重的出血。


对于老年人、营养不良或肾功能不全者要当心,在长期使用第三代头孢类时,出血症状为25% 。用药期间应注意患者的肾功及出血情况。


“双硫仑”反应:头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢、头孢他啶等与乙醇联用产生“双硫仑”反应。即双硫仑抑制乙醛脱氢酶,阻挠乙醇的正常代谢,致使饮用少量乙醇也可引起乙醛中毒的反应。


双硫仑,又名戒酒硫,用药后再饮酒即出现软弱、眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降,甚至休克等反应。


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