基层医生朋友，当你在接诊髋关节屈伸不利、有间歇性或持续性疼痛、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步，特别是有长期过量饮酒或长期服用糖皮质激素史的患者时可要当心，要注意鉴别是否属股骨头坏死，以免误诊误治!
股骨头坏死(ONFH)是骨科常见疾病，病情进展较快，致残率极高，若能在早期得到准确诊断及治疗，可最大限度保留髋关节功能。但临床上本病早期阶段症状和体征常不典型，易误诊为其他疾病（基层医院误诊率接近50%！）而错失最佳治疗时机，晚期股骨头发生塌陷变形可致髋关节功能障碍，最终患者不得不接受人工关节置换。
因此，如何降低误诊率、提高诊断水平，为ONFH治疗提供正确依据是咱骨科医生的责任。
1.易误诊为腰椎间盘突出症
ONFH与腰椎间盘突出症均可出现腰臀部及下肢疼痛症状，容易混淆。
其鉴别要点：腰椎间盘突出症多先有腰痛症状，后出现下肢神经放射痛，疼痛多在大腿后侧或外侧，常放射至小腿、足底，呈麻木样感，直腿抬高及加强试验阳性，腰椎CT或MRI检查均可见腰椎椎间盘突出迹象，髋关节影像表现股骨头无异常改变。
而ONFH疼痛部位在大腿内侧，一般不超过膝关节，皮肤感觉正常，无麻木感，被动旋转髋关节时疼痛加重，尤其内收内旋位时较明显，髋关节屈曲挛缩试验和4字试验阳性，早期双髋CT和MRI检查均可发现骨囊性变、股骨头变扁塌陷及髋关节狭窄等股骨头缺血坏死表现，通过详细查体及影像学检查多可对二者进行鉴别。
2.易误诊为髋关节骨性关节炎
当ONFH发展到股骨头坏死国际分期(ARCO)Ⅳ期时易形成继发性骨关节炎，此时则更不易鉴别。
临床上髋关节骨性关节炎的特点是关节软骨变性、软骨下骨硬化、骨赘形成，X线检查早期会出现骨赘增生，中期软骨磨损关节间隙开始变窄，晚期关节软骨下可出现囊性变，该囊性变的特点是边缘光滑清晰，周围有明显硬化缘，囊变呈头-臼对应出现，晚期亦会出现股骨头变形，但多为斧头样肥大变形，且负重部位塌陷不明显。
而ONFH病变多局限在股骨头，主要表现为股骨头的密度不均，X线检查表现为囊变边缘多模糊不清，发生塌陷后出现“新月征”和“台阶征”，关节间隙一般正常，只有到了晚期股骨头塌陷时才出现关节间隙变窄，且髋臼囊变不多见。
二者MRI检查均可出现股骨头内信号异常，表现为T1WI低信号、T2WI高信号，但髋关节骨性关节炎囊变的MRI信号异常区多呈片状而非带状，不具备ONFH的“双线征”特点，有助于二者鉴别诊断。
3.易误诊为髋关节滑膜炎合并股骨头骨髓水肿
髋关节滑膜炎合并股骨头骨髓水肿者临床表现亦与ONFH早期表现相似，二者均表现为髋部疼痛，但二者通过MRI检查T1WI和T2WI不同信号表达情况，可明确诊断，并可通过进一步行CT、X线检查判断疾病发展的程度。
另外，需注意的是髋关节滑膜炎合并股骨头骨髓水肿的发展是可逆的，临床医生通常使用止痛药物或糖皮质激素等对所“确诊疾病”患者进行治疗，可导致ONFH恶化。
4.其他易发生的误诊
ONFH易被误诊为其他的疾病还有风湿性关节炎、髋关节滑膜炎、软组织损伤、坐骨神经痛、髋关节骨性关节炎、髋关节积液、股骨头病变、股骨头半脱位、股骨头囊肿、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、颈椎病、筋膜炎、骨结核、骨质疏松症、髋关节发育不良、髋疼痛待查、腹股沟淋巴炎、反应性关节炎、膝骨性关节炎等。
在其他疾病易被误诊为ONFH的病例中，包括髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿关节炎、扁平髋、创伤性关节炎、髋关节骨髓水肿综合征等。
5.疑似病例推荐及早做核磁共振影像学检查
当前最常用的股骨头坏死临床诊断检查方式有核磁共振、CT或X放射线技术，其中CT检查应用的时间更久且成本相对较低，因此应用更为广泛。但是，根据相关影像学检测的研究结果显示，利用CT对股骨头坏死患者进行检查其效果并不是十分理想，对于一些出现骨髓细胞变性及坏死的情况无法显示，容易出现一些假阳性指标。
现认为，在股骨头的检查中核磁共振的检查具有更高的准确性，可以观察到早期股骨头软骨下新月形改变，股骨头坏死会显示出T1W1、T2WI斑点状信号或条状信号，核磁T1W1较为敏感，在早期就可以观察到骨髓水肿，有效避免了患者反复的检查。
温
馨
提
醒
因ONFH早期症状和体征比较隐匿，易与其他临床表现相似疾病相混淆。骨科医生要加强对该病早期临床特点认识并掌握其鉴别诊断要点，对可疑患者要及早行MRI及CT检查，尤其对诊断腰椎间盘病变者应常规行髋部影像学检查以排除ONFH。
另外，医生在临床工作中要做到详细询问病史、仔细查体、结合敏感影像学检查，并全面综合分析病情，以减少或避免ONFH误诊误治。
参考文献
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[2]王秋霞,史传道,张高魁,等.基于股骨头坏死数据库分析成人股骨头坏死误诊相关因素[J].临床误诊误治，2020,33(2):4-8.
[3]黄春.CT 和核磁共振诊断股骨头坏死的临床比较观察[J].影像研究与医学应用, 2021,5(4):59-60.
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