支气管哮喘的诊断思维与治疗解析

健康   2024-12-15 22:29   北京  








患者,女,33岁。反复发作胸闷、气喘30年,复发伴呼吸困难3天入院。

 

诊疗思维程序与解析

  

1.根据该患者的主诉,应考虑到哪些疾病?

 

呼吸系统疾病:慢性支气管炎(喘息型)、阻塞性肺气肿、气道及肺部肿瘤、肺嗜酸性粒细胞增多症。

 

循环系统疾病:急性左心功能衰竭、肺栓塞。

 

其他少见病:上气道阻塞(咽喉水肿、异物、肿瘤)、结节病、声带功能紊乱、高通气综合征、支气管黏液填塞症。

   

2.根据患者的主诉,应如何进一步问诊?

 

初次发病的年龄:12岁以前。

 

家族中有无类似喘息患者:患者的二哥有类似发病。

 

喘息诱发因素

 

夏季梅雨时期多发,有时感冒后也发。此次因新房装潢闻及油漆味诱发,数分钟后自服氨茶碱无效,并很快出现呼吸困难,大汗,夜间不能入睡。

 

诊治情况

 

发作轻时服用氨茶碱可缓解,病重时常需住院静脉输液方可缓解。此次在外院静脉滴注青霉素2天效果差。曾诊断为“支气管炎”。

 

伴随症状

 

发作期伴频繁咳嗽,咳白色泡沫样痰,量较多,而缓解期无咳痰史,亦无胸痛、咯血等病史。

 

3.根据所获得的病史,体检中应重点检查哪些部位?应注意哪些阳性体征?

 

●血压:90/70 mmHg。

●脉搏:130次/分,有奇脉。

●呼吸:频率36次/分,呼气困难,呼气时间延长。

●神志、精神情况:意识清楚,精神萎靡。

●心脏听诊:心界无扩大,心率130次/分,节律整齐,无奔马律,各瓣膜听诊区无杂音。

●肺部检查

 

望诊:胸廓饱满,呼吸运动度减小,呼气费力。

触诊:患者不能配合,未做。

叩诊:近于过清音。听诊两肺弥漫性(或广泛性)哮鸣音,呼气期明显,呼气时间明显延长,两肺底无湿性啰音。

 

4.根据上述病史资料,该患者应做哪些实验室和其他检查?

 

●血、尿常规

——血常规:WBC 12.3 x 10*9/L,N 0.86,L 0.14。尿常规正常。


●肝、肾功能

——BUN 8.65 mmol/L,Cr、ALT、AST、ALP、TBIL正常。


●血电解质

——K+、Na+、Cl-、Ca2+均在正常范围。


●肺功能测定

——PEF为50%预计值。


●动脉血气分析

——pH 7.24,PaC02 46 mmHg,Pa02 50 mmHg,S02 85%,HC03-14.2 mmol/L。


●床边X线胸片

——两肺透亮度增高,未见实质性病变。


●床边心电图

——窦性心动过速。

 

5.根据病史、体检和实验室检查结果,该患者的诊断、诊断依据及鉴别诊断是什么?

 

诊断:支气管哮喘急性发作期(重度)

 

诊断依据

 

(1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。


(2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。


(3)病情轻时口服氨茶碱即可缓解症状。此次出现明显呼吸困难,大汗,精神萎靡,血压偏低,呼吸频率>30次/分,心率>120次/分,奇脉,Pa02 50 mmHg,PaC02>45 mmHg,提示属重度发作,故需住院治疗。


(4)排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

 

鉴别诊断

 

(1)心源性哮喘:见于急性左心衰竭。多表现为夜间突然出现气急、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉红色泡沫痰。坐起后呼吸困难可减轻或缓解。


患者常有夜间憋醒的病史。发病年龄较大,常有高血压、冠心病、风心病等基础疾病。体检时双肺可闻及弥漫性哮鸣音、两肺底广泛的湿哕音,心脏向左扩大,心尖区可有奔马律和病理性杂音,心率增快。


X线胸片示心脏增大,肺淤血,叶间裂变宽,可见Kerley B线,血和痰中嗜酸性粒细胞不高,可与哮喘鉴别。

(2)慢性支气管炎:多见于中老年人,常有长期重度吸烟史.长期咳嗽、咳痰伴发喘息,发作多与支气管感染有关,感染控制后症状缓解。秋冬加重,夏季缓解。


支气管舒张试验FEV1改善率<15%,无过敏史,血和痰中嗜酸性粒细胞计数不高。对β2受体激动剂、糖皮质激素治疗的反应不如哮喘明显。

(3)阻塞性肺气肿:多见于中老年男性,有吸烟史或慢性支气管炎史。常主诉气短,活动后加重。查体示桶状胸,叩诊呈过清音,肺下界下移,呼吸音普遍减弱。肺功能示阻塞性通气功能障碍,缓解期也不能恢复正常,且常有弥散功能降低。


无过敏史和家族史。血和痰中嗜酸性粒细胞不高,吸入支气管舒张剂后症状和肺功能改善不明显,可与哮喘鉴别。

(4)支气管肺癌:好发于吸烟的中老年男性。常有痰中带血,憋闷或喘息持续存在且进行性加重,肺部听诊哮鸣音多局限,或吸气时明显。平喘药效差或无效。痰找癌细胞、胸片、CT、纤维支气管镜检查可确诊。

(5)变态反应性肺浸润:见于热带性嗜酸性粒细胞增多症、肝嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。


多有接触史,症状较轻,常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影,可自行消失或再发。肺组织活检有助于诊断。

6.治疗原则与医嘱

治疗原刚:消除病因,解除气道阻塞,控制急性发作。

医嘱:该患者为哮喘重度发作,应按重症哮喘处理。

(1)心电图、血压、呼吸、手指血氧饱和度(Sa02)、PEF监护。建立2条静脉通道。

(2)氧疗:暂予鼻塞吸氧,氧流量4~6 L/min。尽快使PaO2>60 mmHg,或Sp02>90%。

(3)补液:等渗液体,每日2 500~3 000 ml。遵循“先快后慢,先盐后糖,见尿补钾”的原则。

(4)糖皮质激素:琥珀酸氢化考的松200~300 mg加入氯化钠注射液100 ml静滴,4~6小时重复1次,每El用量≤1 500 mg。或甲基泼尼松龙40~80 mg,静注,3次/日。

(5)β2受体激动剂:非诺特罗(备劳特)溶液0.4 ml加入氯化钠注射液4 ml中雾化吸入,每2小时重复1次。或1:1 000肾上腺素0.5 mg即刻皮下注射,注意心率、心律变化。

(6)茶碱类药:氨茶碱0.25 g,5%葡萄糖注射液250 ml,静滴,2次/日。

(7)抗胆碱药:溴化异丙托品(爱喘乐)雾化液0.4 ml,加入备劳特溶液中,雾化吸入。

(8)抗生素:头孢三嗪(头孢曲松)2 g,氯化钠注射液 100 ml,静滴,1次/日,可参照痰培养药敏结果调整。

(9)纠正代谢性酸中毒:5%碳酸氢钠150 ml,即刻静滴。以后根据血气分析结果决定用量。

(10)注意电解质平衡:补碱后可能出现低钾血症,应注意监测、补充。

7.经上述治疗后患者症状很快得到缓解,此后应如何平喘治疗?

糖皮质激素:停止静脉给药,改为:①泼尼松30 mg/次,口服,1次/日,每3~5天减量1次,直至停用。②布地奈德(普米克)气雾剂每次200 pg(2喷),吸入,2次/日,半个月后减量。

β受体激动剂:班布特罗(帮备)10 mg/次,睡前口服,1次/日。特布他林(喘康速)气雾剂,每次200μg(2喷),吸入(必要时)。

茶碱类药:停静脉用药,改为氨茶碱控释片(葆乐辉):0.4 g/次,1次/日,晚间服用。

抗胆碱药:溴化异丙托品(爱喘乐)气雾剂,每次40μg(2喷),吸入,3次/日。

炎性介质阻滞剂:酮替芬1 mg/次,口服,2次/日。

8.该患者出院后应如何治疗?

避免各种可能诱发或引起哮喘恶化的因素,继续监测PEF,记录哮喘日记,定期到专科门诊随访,调整用药,参加“哮喘之家”活动。

糖皮质激素:继续使用布地奈德(普米克)气雾剂200μg,2次/日,吸入。3个月后酌情减少喷数,长期维持。

β2受体激动剂:特布他林(喘康速)气雾剂,200μg/次,需要时吸入。症状消失则停用。

茶碱类药:氨茶碱控释片(葆乐辉)0.4 g/次,1次/日,晚间服用。

抗胆碱药:溴化异丙托品(爱喘乐)气雾剂,40μg/次,吸入,3次/日,逐渐减量至停用。

炎性介质阻滞剂:酮替芬1 mg/次,口服,2次/日,用至2~3个月。

 

综合评述

 

支气管哮喘是一种常见、多发性疾病。近数十年来尤其是近20年中,在发病学研究中取得了一定的突破,诊治水平有了很大提高。

 

1993年由WHO等组织编写、修订,1998年进一步修改的《全球哮喘防治创议》,已成为指导全世界各国医务工作者们合理、正确防治支气管哮喘的指南。

 

支气管哮喘的现代定义,是指由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。

 



临床表现具有“三性”,即哮喘症状的反复发作性,发病时两肺哮鸣音呈弥漫性,气道阻塞的可逆性。肺功能监测对哮喘的病情评估、预测哮喘发作以及评价平喘药物的疗效均有重要意义。



 

治疗以控制急性发作、消除气道炎症、预防复发为目的,同时应加强对患者的教育与管理。吸入激素是目前推荐的长期抗炎治疗的最常用药。




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