基层医生注意：降压药不能这么用！

本文将对六类常见降压药物不合理用药现象进行总结，以供临床医生及高血压患者用药参考。

目前临床常用抗高血压药一般分为利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)五种。

《中国高血压防治指南》推荐，CCB 类药物的强适应证为左心室肥厚、稳定性冠心病、脑血管疾病、颈动脉内膜增厚等；ACEI与ARB类药物的强适应证为左心室肥厚、稳定性冠心病、心肌梗死后、心衰、脑血管疾病、蛋白尿、肾功能不全、糖尿病、血脂异常等；利尿剂的强适应证为心肌梗死后、心衰、脑血管疾病等；β受体阻滞剂的强适应证为稳定性冠心病、心肌梗死等。

各类药物都有自己的特点和适应证，临床需合理选用。常见选药不合理现象有以下几种。

1.利尿降压药选药不合理

利尿剂虽然《中国高血压防治指南》推荐可以单用，但由于单药治疗往往仅能使小部分高血压患者血压达标，因此较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。

利尿剂对合并高尿酸血症、低(高)钾血症、高脂血症的高血压患者可能会加重其代谢紊乱，上述高血压患者选用利尿降压药存在不适宜现象。

合并外周动脉粥样硬化患者使用利尿剂减少了血容量导致血液变得更加黏滞，一般不也推荐应用。对房颤患者使用利尿剂的影响目前尚缺乏深入研究，在有其他可选择药物时一般不宜选用[1]。

另外，合并冠心病、房颤、高血脂患者，以及部分高血压2、3级患者无利尿剂强适应证者单用利尿剂降血压也属不合理用药。

2.β受体阻滞剂选药不合理

近年来，β受体阻滞剂类降压药物的单药治疗地位也在不断受到挑战[2]。

专家研究发现，β- 受体阻滞剂适用于不同程度的高血压患者尤其是心率较快的中青年高血压患者，但它也有明显的副作用，如减弱心肌收缩力、引起心动过缓和传导阻滞、干扰糖和脂的代谢等。另外，若突然停止服药，患者会诱发心绞痛。

基于以上副作用，临床医师在开具β-受体阻滞剂降压处方时一定要充分了解患者的健康状况，提高处方的针对性和科学性。

同时，医师要向患者讲明β-受体阻滞剂的用药方法以及副作用，确保患者用药安全。

这类降压药不合理用药情况常见于合并糖尿病、肾功能不全的患者或无β受体阻滞剂强适应证但单用了β受体阻滞剂。

另外，降压药临床不合理应用常见还有部分合并心衰、慢性肾脏病及糖尿病的高血压患者存在单用CCB，没有联合ACEI或ARB的情况。

1.老年高血压首选长效CCB，对单纯收缩期高血压有很好的效果。

2.肾脏病变高血压患者应选择对肾脏有保护作用的CCB与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。

3.冠心病心绞痛首选长效CCB与β受体阻滞剂联合。

4.高血压危象应马上降低血压，以预防或减少损伤靶器官，可选用CCB、ACEI、β受体阻滞剂、襻类利尿剂、α受体阻滞剂。

5.高血压合并糖尿病应选用ACEI、α受体阻滞剂、CCB和小剂量双氢克尿噻使血压控制在130/85mmHg以下。

6.围手术期高血压患者，血压＞180/110mmHg时围手术期心肌梗死、脑卒中风险会大幅上升，降压可选择用β受体阻滞剂、利尿剂、交感神经抑制剂、ACEI。

7.妊高症需紧急降低血压者，可选用拉贝洛尔、硝苯地平、肼苯达嗪；长期治疗可选用硝苯地平、β受体阻滞剂(阿替洛尔)、肼苯达嗪、甲基多巴、哌唑嗪。须注意，妊娠期间不能使用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。

8.合并心力衰竭患者予以血管紧张素转化酶抑制剂与利尿剂治疗。

对血压大于或等于160/100mmHg、高于目标血压 20/10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗。

有研究表明，具有心血管高危因素的中老年高血压患者初始即采取联合治疗有利于提高血压控制率。

《中国高血压防治指南》推荐的优化联合用药方案有ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB联合ACEI或ARB，二氢吡啶类CCB联合噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂等。临床常见联合用药不适宜现象有以下几种。

1.联合应用相同作用机制的降压药

联用相同机制的降压药不仅不会提高疗效，反而会叠加不良反应发生风险，因此临床医师在选择降压药物时应充分了解各种降压药的降压机制，应充分考虑不同种类型降压药的特征、效果，并根据患者的实际病情，考虑在单一用药的基础上增加其他种类是否有协同作用、对临床效果有何影响，是否会给患者带来危害等。如ARB与ACEI联合即属此类不合理联用。

ACEI与ARB均作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从药理学角度看，二者不应联用。大型临床试验研究探讨了替米沙坦联合雷米普利对血压控制的影响。

结果显示，两药联用并未给患者带来明显的心血管终点事件获益，反而增加了发生不良反应的风险。因此，不应常规推荐ARB与ACEI联用[3]。

2.ACEI或ARB联合β受体阻滞剂

国内外各种指南均认为，对不具合并症的高血压患者不应联合使用ACEI与β-受体阻滞剂，或ARB与β-受体阻滞剂，更不应联合使用ACEI与ARB，原因是这些药物具有相近的作用机制或作用通路，联合应用效果很差，起不到协同增效作用。

也有人认为β受体阻滞剂也可抑制肾素-血管紧张素系统，如与ACEI或ARB类药物联用可能导致交感过度抑制。

但个别情况下，二者是可以联合的，如治疗慢性心衰。二者均为《中国高血压防治指南》中心衰治疗的主要推荐药物，此时合用主要是为了防止心肌重构，降低病死率。

还有如果是冠心病心绞痛或心肌梗死后患者、或冠心病合并糖尿病等高危患者，也应该联合应用上述药物。

这种联合用药方案有助于改善患者预后，降低心血管死亡等不良心血管事件的发生率。对于合并快速性心律失常(如早搏、心动过速或快速房颤)的高血压患者，这种联合模式也是合理的。

3.ACEI或ARB联合保钾类利尿剂

ACEI和ARB具有阻断血管紧张素Ⅱ刺激醛固酮分泌的作用，减少尿钾排出致血钾升高。有研究表明，使用ACEI和ARB类药物的患者1年内有10%发生高钾血症[4]。

保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶在排钠利尿的同时使钾离子吸收增加，血钾升高，所以，一般不将ACEI或ARB联用保钾类利尿剂，以降低发生高钾血症的风险(严重地还有可能引起恶性心律失常)。

4.氢氯噻嗪与吲达帕胺联用

氢氯噻嗪属于噻嗪类利尿剂，吲达帕胺也属于噻嗪类利尿剂，二者虽然结构不同，但作用机 制类似，均可促进钠、氯、钾离子的排出，联用可能达不到理想的降压效果，反而会增加发生低钾血症的风险。

1.服用次数不合理

CCB最易出现用法及用量不适宜，其次为ARB和β受体阻滞剂。CCB如硝苯地平控释片24h 内能接近恒速释药，因此，推荐每天1次给药，一般为每次30mg，日剂量可使用至60mg。

氨氯地平本身为长效制剂，每天1次给药即可，日剂量为10mg。不合理应用或处方中硝苯地平控释片与氨氯地平片，每天2次或3次给药的现象较多见，不符合药物动力学特点，日剂量也超出了说明书推荐剂量。

厄贝沙坦的终末清除半衰期为11~15h，每天给药1次，不合理使用主要为每天给药2次。美托洛尔缓释片采用缓释技术，血药浓度平稳，作用可超过24 h，比索洛尔血浆半衰期为10~12 h，二者均为每天1次给药方案。

不合理处方中常见美托洛尔缓释片和比索洛尔每天给药2次。

其他只需每天1次给药的药物有左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平、乐卡地平、缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦钾等。

2.随意增加或减少用药剂量

有些患者发现血压升高，就立即增大用药剂量，幻想用药后可以立即让血压恢复正常。

一旦发现血压平稳，便开始随意减少用药剂量，这都是错误的。因为这样非常容易导致发生药物不良反应。

另一方面是肆意停药，有的患者发现血压下降到正常数值范围后便随意停止用药，没有严格遵照医嘱长期坚持服药。这样不但无法保证治疗效果，还会因为血压波动过大而导致病情恶化。

1.同一药物重复使用，如氨氯地平片与氨氯地平分散片合用；

2.同一作用机制的药物联用，如硝苯地平联合氨氯地平；

3.新型复方制剂与单一用药重复，如厄贝沙坦氢氯噻嗪片联用厄贝沙坦分散片、氨氯地平贝那普利联用氨氯地平等。

CCB、新型复方制剂与ARB最易出现这类重复给药，可能与CCB药物品种多、新型复方制剂主要由ARB联合利尿剂(氯沙坦钾/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪等)或ARB联合CCB(氨氯地平/缬沙坦、氨氯地平/替米沙坦等)组成有关。

重复给药不仅难以起到良好的降压效果，可能会加重药物不良反应。

主要有以下几种情况：

1.痛风或高尿酸血症患者使用噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂使血中尿酸水平升高，因此，痛风患者禁用噻嗪类，而对高尿酸血症患者噻嗪类利尿剂为慎用。

2.哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可能会导致支气管痉挛从而加重哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者气喘症状，虽然选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔对支气管上的β2受体影响较小，但《中国高血压防治指南》仍将哮喘列为β受体阻滞剂的绝对禁忌证，慢性阻塞性肺疾病患者应慎用。

3.妊娠期女性使用ACEI或ARB，上呼吸道感染或咳嗽患者使用ACEI等。

对妊娠合并高血压者，《中国高血压防治指南》推荐使用拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴，必要时可考虑使用小剂量噻嗪类利尿剂。

ACEI或ARB类药物可能会对处于发育期胎儿造成损害或导致死亡，所以，禁用于妊娠妇女。

ACEI可致干咳、刺激性咳嗽，对合并以咳嗽为主要症状的上呼吸道感染患者使用ACEI应谨慎，因其可能会加剧咳嗽症状，也可能会干扰疾病的诊断，建议换用其他类型的降压药物。

有些高血压患者不懂得区分原发性高血压与继发性高血压，一旦发现患有高血压，就盲目按照他人的治疗方案进行跟风用药，没有考虑到不同的个体存在不同的高血压发病原因。

还有些患者对中药盲目认同或者片面认为价格越高的药物药效越好，这是中老年高血压患者对降压药物的常见错误认识。甚至部分高血压患者认为长期服用保健品可以起到降压的效果，因而将其作为降压药的替代品长期服用，这些都是错误的。