糖尿病可防可控已是医学界共识。给糖尿病患者造成最大伤害的不是糖尿病本身，而是糖尿病并发症。很多基层医生和患者对糖尿病血糖的控制非常重视，但对血压和血脂的控制就稍显松懈。其实高血压和高血脂都是引发糖尿病并发症的关键因素，要想减少糖尿病并发症，血压、血脂控制一定要达标。
一、血压控制
高血压与糖尿病常相伴而行，糖尿病患者高血压的患病率（40%～80%）为非糖尿病人群的2倍。多项研究表明，降压治疗可有效降低糖尿病患者心血管事件、心力衰竭和微血管病变等并发症的发生风险。
1.注意血压监测
2型糖尿病（T2DM）患者每次随访时均应测量血压，强调家庭自测血压和24h动态血压监测的重要性，通过监测可排除白大衣高血压、发现隐蔽性高血压、单纯夜间高血压，评估治疗效果，指导降压方案的调整。
2.降压目标值
糖尿病合并高血压的患者血压控制目标一般应＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标为＜140/90mmHg。
3.启动降压药物治疗的时机
当收缩压在130～139mmHg或舒张压在80～89mmHg水平时，推荐非药物治疗至少3个月以上，如果血压仍不能达标，应开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者应立即开始药物治疗。收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。
4.降压治疗
(1)生活方式干预：戒烟、限酒（每日酒精摄入量男性不应超过25g，女性不应超过15g）、减重（体质指数＜24kg/m2；腰围：男性＜90cm，女性＜85cm）、限盐（氯化钠≤6g/d）、优化饮食结构、多吃蔬菜、减少脂类食物摄入、加强体力活动（每周4～7次，每次持续30～60min）、缓解心理压力。
(2)药物治疗：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂均可作为初始和维持降压用药。ACEI/ARB可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿和微量白蛋白尿水平，因此，糖尿病合并高血压，尤其是合并肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿时首选ACEI或ARB，并推荐使用最大耐受剂量。
降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及代谢的影响等因素，对于特殊情况应选择针对性的个体化药物治疗。
降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。对诊室收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg、高于目标血压20/10mmHg和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群，应初始2种降压药物联合治疗。包括自由联合或单片固定复方制剂。
联合用药推荐以ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂或CCB。与随机组方的降压联合治疗相比，固定复方制剂的优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。
国内临床探讨了ACEI联合CCB降压治疗高血压合并2型糖尿病对预防慢性并发症和减少急性心、脑血管病及死亡的发生效果。结果显示持久有效降压对糖尿病并发症的防治可产生积极作用。ACEI联合CCB降压治疗糖尿病合并高血压病的疗效好，不良反应少。
需要注意的是，不推荐ACEI与ARB同时使用。可安全用于妊娠女性的有效降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔及长效硝苯地平缓释、控释制剂。
二、血脂控制
我国2型糖尿病具有血脂异常比例高、治疗率低、达标率低的特点，这一现状进一步增加了大血管与微血管病变风险，导致并发症的发生。因此，临床应加强对2型糖尿病患者的血脂控制。
1.注意血脂检测
在确诊2型糖尿病的同时检测空腹血脂谱，包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、载脂蛋白A（ApoA）和载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a[Lp(a)]。
对于血脂谱在正常范围内的患者，如果无其他心血管危险因素（男性≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管疾病家族史等），在2型糖尿病治疗过程中每年至少进行1次血脂谱检测；如果伴有多重心血管危险因素，则在诊断2型糖尿病后每3个月检测1次血脂谱。
对于合并血脂谱异常的2型糖尿病患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1～3个月检测1次血脂谱，此后建议每3～12个月检测1次血脂谱。
2.血脂控制目标值
2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)高危患者调脂的主要目标为LDL-C＜2.6mmol/L，次要目标为非HDL-C＜3.4mmol/L，其他目标为TG＜1.7mmol/L；极高危人群调脂的主要目标为LDL-C＜1.8mmol/L，次要目标为非HDL-C＜2.6mmol/L，其他目标为TG＜1.7mmol/L。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南强调，在整个LDL-C水平范围内“越低越好”且无更低的阈值，至少降低至1.0mmol/L（40mg/dl）。对于高TG、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者、或低LDL-C水平的人群，ApoB可替代LDL-C作为筛查、诊断和管理的主要指标，且优于非HDL-C。
3.调脂治疗
（1）生活方式干预：2型糖尿病患者血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿2型糖尿病治疗全程。
（2）调脂药物治疗：调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低药物不良反应发生率。由于其汀类药物作用确切、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类药物与另一种作用机制不同的调脂药组成。
2型糖尿病合并血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。已有证据表明，长期调脂治疗可为患者带来更大的获益。
他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。他汀类药物对微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变（DR）等有较好的保护作用，且不完全依赖于其降脂机制。
对于绝大多数2型糖尿病患者，中等强度他汀类药物（使LDL-C水平降低30%～50%）治疗即可使LDL-C达标。若出现他汀类药物不耐受可换用另一种他汀类药物、减少剂量或给药频次或加用非他汀类的降LDL-C药物。
经他汀类药物单药治疗后LDL-C仍不能达标时，应联合非他汀类调脂药物。非他汀类调脂药物包括胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂、贝特类药物及高纯度鱼油制剂等。
非诺贝特除了改善胰岛素抵抗、调节血脂异常外，还可延缓糖尿病慢性并发症的进展。尽管非诺贝特起初可逆性升高患者的血肌酐水平，但其可减少蛋白尿并延缓肾功能丢失，而且还能减少视网膜病变激光治疗的需求。使用非诺贝特还可延缓DR进展。
国内临床探讨了阿托伐他汀钙片治疗对糖尿病并发症的预防效果。结果显示，对糖尿病患者采用阿托伐他汀钙片治疗，能显著改善患者的糖脂代谢指标水平，降低心血管疾病并发症的发生率。
老年患者、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况下，应慎用他汀类药物联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。
【参考文献】
[1]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会基层糖尿病学部，江苏省基层内分泌特色科室孵化联盟.基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识（2021年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(6):16-38.
[2]祝吉方.高血压合并糖尿病临床治疗方案[J].吉林医学,2011,32(26):5452-5453.
[3]张秋艳,蔡云峰.阿托伐他汀钙片对糖尿病并发症的预防效果及糖脂代谢指标的影响[J].中国实用医药,2021,16(7):167-169.
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