憩室炎还是阑尾炎？鉴别诊断很重要！
学术
健康
2024-08-19 20:29
上海
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病例回顾
患者，女，28 岁，自述于 12 小时前出现下腹部不适，呈阵发性，并伴有恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物；自服黄连素 3 片和多潘立酮片 1 片，症状未见好转，腹痛由上腹部移至右下腹部，并出现发热（自测体温 38.6 ℃），腹泻数次，为稀便，无脓血，遂来就诊。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
查体：体温 38.8 ℃，心率 122 次/分，血压 115/70 mmHg，营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染；颈软，甲状腺不大；双肺呼吸音清，未闻干湿啰音；腹部平坦，全腹压痛，尤其以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛；肝脾未触及，未触及包块；肠鸣音亢进，约 10～15 次/分。
辅助检查：血红蛋白 163 g/L，白细胞 25 × 10^9 /L，中性分叶 85%；尿常规（-）；大便常规：稀水样便，白细胞：3～5/高倍，红细胞：0～2/高倍；肝功能正常。
初步诊断为急性阑尾炎，给予头孢哌酮加舒巴坦和奥硝唑等抗感染治疗；约 12 小时后患者症状无明显缓解，且体温进一步上升到 39.5 ℃，在家属强烈要求下行阑尾切除术。术中发现患者阑尾完好，在回盲部上方约 10 cm 处存在一回肠憩室，已感染化脓包裹，诊断为急性美克尔憩室感染。
结肠憩室常见于乙状结肠、降结肠，右半结肠憩室不常见。其中位于回肠远端的憩室，又称美克尔憩室，为卵黄肠管部分未闭所留下的一种先天性畸形。美克尔憩室一般位于距回盲瓣 15～100 cm 的回肠壁上，长者呈指状，短者基底较宽，多呈袋状。憩室周围炎临床症状酷似阑尾炎，尤其是美克尔憩室炎，而回盲部憩室由于距阑尾较近可合并阑尾炎，有时也可仅为回盲部憩室炎，这给临床诊断带来一定的难度和复杂性。有研究表明，急性右侧结肠憩室炎病例在术前作出正确诊断者仅 7%，尤其是在考虑下腹部急性炎症、下消化道出血、低位小肠梗阻和肠套叠的鉴别诊断时，不可忽视美克尔憩室及其并发症的可能性。1. 当临床诊断为急性阑尾炎，而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至 1 米，以免遗漏发炎的憩室。2. 多次反复发作的右中下腹牵拉性疼痛，并有低位小肠梗阻表现，且临床无腹腔疾病和腹部手术史者，应怀疑憩室的可能性。3. 婴幼儿童出现血便，如排除结-直肠息肉性出血，或多次出现的肠套叠，须考虑本病。另外，急性阑尾炎术前 CT 有一些典型的表现，如阑尾肿大、阑尾壁增厚增强、阑尾周围脂肪受累，而阑尾憩室炎术前 CT 阑尾不易清楚显影；倾向憩室炎的 CT 征象主要有缺少阑尾积液和阑尾粪石、脓肿形成。故对于诊断可能是阑尾炎但伴有亚临床症状以及上述提及到的 CT 征象的患者，就应该想到憩室炎的可能。如果阑尾并不肿大，即使阑尾周围出现局部脓肿，也应该被认为是间接阑尾憩室炎的征象。一般情况下，憩室病普通术前的诊断与阑尾炎鉴别，难度比较大，故建议对于临床症状不典型，疑似阑尾炎但不能排除其他疾病而需手术的患者，一定要注意探查切口，以探明病情和选择正确的手术方式。1. 急性憩室炎出现并发症时，均应紧急手术，将憩室切除；3. 对便血病例，初次发作时可先保守治疗，止血及给支持疗法，3～4 天以上不能止血，或出血量较大较急，或多次复发者，应考虑剖腹探查，寻找憩室；4. 因其他原因做腹部手术时，如发现有憩室，应尽量切除。正确的诊断对判断病情和决定治疗方针是极为重要的一个环节。对右下腹痛病例临床疑似急性阑尾炎的患者，诊断应缜密细致，遇到一些与诊断不相符的临床表现，应仔细分析或进一步检查。需要强调的是，对于误诊阑尾炎手术的病例，术中仔细探查是避免漏诊的最后一道防线，绝不应该发现并非阑尾炎而草草关腹，从而错失修正诊断的最后机会。![]()
