虽说殊途同归，但当前的分歧也是挺大的
被世界卫生组织在顶级期刊“炮轰”是什么感觉？
多癌早检能有这种待遇，也算是能耐了
7月20日，世卫组织在《新英格兰》发表了一篇文章，向多癌早筛（MCED）开了炮。
作者是世界卫生组织国际癌症研究院基因组分部的Hilary A.Robbins博士。
观点不复杂，可以用三句话来概括：
1. 多癌种早筛的有效性应该用癌症特异性死亡率来评估。
2. 商业利益已经侵蚀了科学的纯洁性，某些人罔顾了上面这个1，在寻求“快速批准”。
3. 因为2，所以我们要提高警惕，高标准、严要求，绝不放松。
这些观点并不新鲜。
他不是第一个说的， 也不会是最后一个说的，而且事实上WHO一没钱二没权说了也没什么鸟用......
当然发NEJM的影响因子是实打实的拿到了，Hilary赢麻了。
一个新事物出来，支持和反对的声音共存是常态。
对于我们这些吃瓜群众来说，更重要的是弄清楚：
他们究竟吵的是什么？
PS：个人观点，仅抛砖引玉。留言区敞开大门，欢迎指正、补充。
01
“六层妖塔”
这事得从1968年说起。
在那一年，祖师爷Wilson和Jungner给疾病早筛的获益评估画了一个圈。
这10项原则在很长一段时间内是筛查工作的“圣经”：
套用到癌症上大致可以分为四大要素：
存在无症状期癌症、检测方法可识别无症状期癌症、早期发现后的治疗可改善预后、检测方法可实施且获益大于伤害
把指标再细化一下，可以得到下面这六个层级：
（为什么不是宝塔状，因为画拉胯了，大家把屏幕旋转90°自适应一下）
第一层第二层算是大家目前的共识底线。
再往下，都是难题。
第三层：降低晚期癌症占比（分期前移）
要想抵达“分期前移”，多了一个“时间”的影响
——性能再好，不做多轮筛查，都是看不到分期前移的，运气不好甚至会看到“分期后移”。
在100万份大单延期的背后：这件事，癌症早筛“做不到”里面我们展开来聊过了，不再赘述。
第四层：降低晚期癌症发病率降低
这一层基本杜绝了“大力出奇迹”的可能性
——比如有这么一种可能，通过对人群进行无休止的筛查，虽然筛出了很多早期癌症，但可能大部分都是“惰性”的，这些人压根就不会进展为晚期肿瘤。
PSA筛查前列腺癌所导致的过度诊断，就是鹰酱历史上一个沉痛的教训。
第五层：降低癌症特异性死亡率
“晚癌九死一生，早癌九生一死”
那如果早癌也是九死一生，这筛查还有意义吗？
这一层不仅考验了筛查技术本身，也同时考验了医学界对于筛查后续诊断的效率和早期癌症的治疗水平。
第六层：降低全因死亡率
假设10万人中原本有10人死于癌症。
通过癌症早筛，这10人中有8个人被早期发现从而幸存了下来。
这当然是获益。
但假如有10个人因为阳性结果后的有创检查得并发症死了呢？
或者有10个人因为曾拿到阳性结果，焦虑无法缓解，越想越怕，几年后抑郁而亡了呢？
这样的癌症早筛算获益还是算伤害？
全因死亡率虽然苛刻，但依然是有存在价值的
——通过评估“围筛查期”，把癌症筛查的“间接伤害”给具象化了。
而大家争吵的核心，就是“你在第几层”
02
“他在第几层”
争论的主要参与方是四方：
传统派（以WHO为代表）、监管派（以FDA为代表）、支付派（以CMS/美国议会为代表）、医疗派（以NHS为代表）。
各方的目前的认知基本如下：
1. 传统派（以WHO为代表）
其中激进一点的要求能达到第六层——全因死亡率降低。
相对温和一点的也要求能达到第五层——癌症特异性死亡率降低。
2. 监管派（以FDA为代表）
FDA是相对温和的，它站在了第二层——可检测无症状期癌症即可。
在之前关于MCED的讨论会上，FDA已经明确表示，其对于多癌种早筛的评估会遵循IVD的基本原则进行。
3. 支付派（以CMS/美国议会为代表）
这一派的观点比较“骑墙”。
对于“既往无法获取筛查的人群”，他们的接受仅以检测性能进行评估。
但如果是“全人群”，标准会升高到“晚期癌症发病率降低”，也就是第四层。
4. 医疗派（以NHS为代表）
医疗派介于上述中间，以NHS为例：
短期要求看到分期前移，中长期希望看到晚期癌症发病率降低。
同时虽然没有直接要求全因死亡率降低，但会希望通过一些间接的指标来从逻辑上规避“全因死亡”陷阱
——比如评估心理影响、后续诊断程序的伤害程度等。
这一点在NHS-Galleri的临床方案设计中也有体现：
03
“你站第几层”
长期来看，大家可以算殊途同归。
——通过癌症筛查去降低全因死亡率一定是那个100分的答案。
唯一的缺点是浪费时间。
但在当下，是否有足够的时间去等到最终的验证？
换句话说，这其实是一个赌博：
是否要用可能的风险去换取一部分人的提前获益？
Grail的总裁Josh Ofman曾经写过一篇檄文
——《攻击癌症筛查不会赢得对抗癌症的战争》
里面有一段颇为煽情：
“ 和癌症斗争了50年后，我们正在输掉这场战役，因为大多数癌症被发现已经为时已晚。
这件事情临床医生知道，患者知道，政府知道，每天因癌症而丧生的近2000人的家人们也知道。
当癌症只能在晚期被发现，这不仅会让我们，也会让我们的家人、朋友付出代价 ”
的确，
相比于原地等待，也许“能救一个是一个”是更值得的选项。
周末愉快，朋友们
