临床上，成年病人首选经上肢外周静脉置入PICC，若上腔静脉系统路径不宜，则可选经下肢PICC置管。
近年来，经下肢PICC置管研究增多，聚焦置管方法及技术优化，包括：静脉及穿刺部位选择、超声穿刺技术、隧道技术应用及ECG定位等。总体来看，经下肢PICC置管操作安全、成功率高、并发症少，为上腔静脉置管困难的病人提供了有效治疗途径。
刘春丽、章毛毛等在《成年病人经下肢行PICC的研究进展》中综述了经下肢PICC的适应证、禁忌证、ZIM技术优化穿刺、隧道技术、超声穿刺及ECG定位等，以期为临床实践提供参考。
置管路径
下肢PICC置管不同于上肢，成年病人也有别于小儿、新生儿。成年病人经下肢静脉置入 PICC，通常选择股总静脉、股浅静脉、大隐静脉置入，导管尖端位于下腔静脉。
通常情况下，若预插管途径存在感染、置管区域有放疗历史、创伤或手术导致的导管行经静脉解剖结构异常、下腔静脉变异或缺失、双下肢或下腔静脉血栓形成、下腔静脉内留置有滤网，或患者患有严重的出血性疾病，出现以上任一情况均不建议选择经下肢PICC置管。
我国学者率先开展腹股沟以下10~20cm大腿中段超声下PICC置管，并将置管部位优化至大腿中部，在此基础上，国外学者进一步系统完善了下肢PICC置管部位优化策略，包括快速股静脉评估方案、下肢ZIM分区辅助规划最佳穿刺及出口位置、下肢PICC安全置管策略，为不同目的PICC置入选择最佳入路和导管出口位置，并提出三种主要的置管路径。
1）非隧道型 PICC，经股总静脉穿刺，出口位置在腹股沟区域，适用于紧急情况；
2）非隧道 PICC，经股浅静脉穿刺，出口位于大腿中部；
3）隧道型 PICC，经股总静脉穿刺，联合隧道技术，出口位置在大腿中部或腹部。
置管区域选择
在排除上述禁忌后，本研究在置管技术应用方面提出见解：相较于左下肢，右侧下肢进行PICC置管更具优势。虽然双侧下肢都可用于PICC置管，但通常建议首选右侧下肢，因为这样可以减少置管过程中的送管困难和血栓形成的风险。
此外，通过应用区域选择法（ZIM）可以进一步优化下肢PICC置管的位置选择。Brescia等学者在上臂PICC置管ZIM的理论基础上，结合临床实际，提出了下肢中心静脉置管的ZIM应用分区。他们将腹股沟和大腿区域划分为三个不同颜色的区域：红色代表腹股沟，黄色代表大腿上三分之一区域，绿色则代表大腿中部区域。
下肢中心静脉置管的ZIM应用分区（资料图）
在超声引导下，选择大腿中部的绿色区域进行股浅静脉穿刺通常是可行的。这个区域细菌污染和导管脱出的风险相对较低。同时，由于导管位于大腿中部，远离腹股沟的褶皱区域，使得该部位更为干净、平坦且稳定，便于敷料的固定和管理。
研究还建议，通过建立皮下隧道，可以将导管出口部位转移到更安全的位置，因此，选择大腿上三分之一的黄色区域进行置管也是可以接受的，以便可以进一步提高置管的安全性和便利性。
隧道技术评估及建立
在临床中，为减少导管相关性感染、血栓和脱出的风险，应避免在腹股沟部位进行导管出口设置。可以选择在大腿中部的股浅静脉进行非隧道式穿刺，或在腹股沟区的股总静脉或股浅静脉结合隧道技术穿刺，以远离腹股沟。
所谓隧道技术有一针式和两针式之分，其中两针式又可分为向上或向下建立隧道。研究提出，直立、可步行的病人适合向上建隧道，导管出口设在腹部，减少腿部活动的影响；卧床病人则适合向下建隧道，导管出口在大腿中部。
隧道根据长度分为短隧道（≤5cm）和长隧道（>5cm），通常利用专用的隧道针或套管针来建立。短隧道因长度所限，不建议用于下肢PICC置管，仅在缺乏专用隧道针时作为替代。在腹股沟区穿刺时，建议隧道长度至少达到10cm以确保效果。
目前下肢PICC置管普遍采用两针式隧道技术，包括顺行和逆行两种建立方式，推荐采用专用隧道针。研究显示，与经大腿中段非隧道PICC置管相比，经腹股沟区隧道式PICC置管成功率更高，能显著降低穿刺点渗血、导管脱出、症状性静脉血栓形成及非计划拔管的风险。
超声评估及穿刺
临床实践中，因对局部静脉解剖或病理异常了解不足，常导致穿刺问题。因此，术前、术中和术后的超声静脉评估至关重要。下肢静脉主要包括股浅静脉、股总静脉和大隐静脉，其中股总静脉直径大、定位容易，是常见的穿刺部位。通过超声可以评估静脉变异、深度和大小及其与邻近结构的关系。
资料图
超声评估策略包括短轴、长轴和斜轴视图，有助于选择合适的穿刺静脉和位置。在穿刺时，根据血管条件，可以采用不同平面静脉可视化和穿刺针可视化技术。
研究表明，右下肢大隐静脉适用于新生儿PICC，但在成年病人中的应用仍具有争议。总之，熟悉下肢静脉解剖、超声评估方案及可视化穿刺策略，能提高下肢PICC置管成功率，避免误穿动脉。由于大腿中部的股静脉往往上下交错伴行于股动脉的深面，建议选择最佳的进针部位和角度，采用超声斜轴视图下穿刺，能提高下肢 PICC 的一次置管成功率，避免误穿动脉。
置管尖端定位
成年病人下肢PICC置管尖端位置及其定位方法不同于上肢，体现在置管前体表预测量、置管中心电图（ECG）实时定位波形判断，以及置管后X片影像解剖学位置确定。
若尖端位于下腔静脉中部，可使用体表预测量估计长度，术中腹部超声检查，并考虑术后X线检查。
若尖端须位于右心房或者下腔静脉与右心房连接处，使用体表预测量联合腔内心电图和/或经胸超声心动图。术后可通过胸腹部X片确认导管尖端位置，通常位于第1腰椎或腰2~腰3椎体水平。
尽管成年病人下肢PICC置管不断优化，但该研究认为几个关键问题仍值得思考，包括下肢PICC最佳尖端位置的界定及相关并发症研究、不同PICC置管方式及相关并发症风险的比较、导管尖端位置波形的变化规律等。
参考文献：刘春丽,章毛毛,等.成年病人经下肢行PICC的研究进展[J].护理研究,2024,2,38(3):432-438.
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