概述
上臂IVAP是一种完全埋置于上臂皮下的血管通路输液装置，由导管和注射座两部分组成。随着超声引导下塞丁格穿刺技术及心腔内电图定位技术的发展，上臂IVAP的临床应用日益广泛，确定肿瘤患者上臂IVAP全程管理的相关规范显得愈发重要。
在此背景下，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会参考指南及循证证据，制订《肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置全程管理中国专家共识（2023版）》，围绕上臂IVAP的适应症、禁忌症、术前评估、植入部位、操作流程、使用及维护、相关并发症及处理、医务人员培训及患者教育等方面，划分出具体证据等级的标准及推荐强度，以期更好地指导上臂IVAP的临床实践。
证据等级标准
Ⅰ类：基于高水平前瞻性随机对照研究、大样本的观察性研究或Meta分析，国际上公认现行指南和共识，国家级学会或协会已发表的指南和共识，发表在SCI期刊、Medline收录期刊和中华系列期刊中基于中国人群的上述类型的研究。
Ⅱ类：基于低水平随机试验或设计良好的非对照试验或队列研究，洲际行业协会指南和国际会议专家共识，国内地区级学会或协会已发表的指南和共识，发表在中文核心期刊的基于中国人群的上述研究。
Ⅲ类：基于病例对照研究、回顾性研究，各国行业协会和国内省级学会或协会已发表的指南和共识，发表在中国科技核心期刊的基于中国人群的上述类型的研究。
Ⅳ类:基于个案报道、科学假设，各国地区专家共识和国内地方级学会或协会已发表的指南和共识，发表在非上述核心期刊的基于中国人群的上述类型的研究。
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肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置全程管理中国专家共识（2023版）.pdf
1、需要长期间歇性静脉输注药物的患者（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
2、因疾病类型、治疗方法、美观需求等不适宜留置胸壁输液港的患者。
1、对导管材质过敏（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
2、预植入部位存在皮肤完整性受损和/或未控制的局部或全身感染（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
3、预置入血管有血栓形成或血管外科手术史（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
4、上腔静脉阻塞综合征（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
5、慢性肾病有透析需求（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
1、病史：
抗凝药、抗血小板药及抗血管生成靶向药等用药史，过敏史、心脏疾病史、肺部及纵隔疾病史、放疗史，置管路径的静脉血栓形成史和/或血管手术史（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
2、辅助检查：
术前二周内的血常规、凝血功能、十二导联心电图；疑似上腔静脉受压时，可行胸部增强CT检查。
1、植入部位
① 患者拟植港手臂的活动度；
② 预植入部位皮肤是否完整，有无瘢痕、组织水肿或感染等；
③ 注射座部位的皮肤和皮下组织厚度宜为0.5~1 cm（证据等级:I类，推荐强度:A 级）；
④超声血管定位采用区域置入法（ZIM）确定穿刺位置，首选上臂中 1/3 处（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
2、预穿刺血管
① 首选贵要静脉（证据等级:I类，推荐强度:A级），也可通过肱静脉、腋静脉、头静脉置入（证据等级:II类，推荐强度:B级）；
② 使用超声评估预穿刺静脉的深度、走行、自然状态下的血管内径、弹性、血管内膜情况，以及周围有无神经等；
③ 穿刺导管直径与血管直径比值≤45%（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
推荐术中使用超声引导静脉穿刺置管，以及IC-ECG或DSA实时定位导管尖端位置（证据等级:I类，推荐强度:A级）
1、体位
仰卧位，穿刺侧手臂外展外旋位（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
2、操作准备
① 评估血管：
使用超声查看双侧上臂血管，根据图1选择上臂中段确定穿刺点并标记（证据等级:Ⅲ类，推荐强度:B级）；
② 测量导管预置入长度：
测量预穿刺点至右胸锁关节再垂直向下到第三肋间隙为导管预置入血管内的长度（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
3、穿刺送管
采用超声引导下改良赛丁格技术（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
图片来自文献
▲体表心电图
▲心腔内电图导管尖端位置的判断
4、导管尖端定位
①导管尖端位置：
导管尖端最佳位置应为上腔静脉下1/3段或上腔静脉和右心房交界处（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
②导管尖端位置确认方法：
●推荐术中使用实时定位技术确认导管尖端位置，术中 X 线透视为确认导管尖端位置的金标准（证据等级:I类，推荐强度:A级），亦可采用心腔内电图定位技术，生理盐水导电法与导丝导电法均能引导出腔内心电图，导丝导电法更易获得标准型P波。
●罹患室性心动过速、心房颤动或安装起搏器等心血管疾病者不推荐使用心腔内电图定位技术（ 证据等级:I类，推荐强度:A级）。
5、建立囊袋并连接导管和注射座
①隧道式置港
②非隧道式置港
6、固定注射座
上臂IVAP的使用和维护工作应由具有输液治疗教育背景、接受过相关培训并考核合格的医务人员承担，必须严格执行无菌操作（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
1、评估
2、皮肤消毒
●选用浓度＞0.5% 的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2 个月应慎用）、有效碘浓度不低于 0.5% 的聚维酮碘溶液或 2% 的碘酊溶液和 75% 乙醇溶液等符合国家要求的皮肤消毒剂，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤 3 次；
●皮肤消毒面积应大于敷料面积（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
3、无损伤针穿刺
●采用无损伤针进行穿刺（证据等级:I类，推荐强度:A级）。应根据患者的治疗方案、输液性质、注射座的 深度选择合适的无损伤针进行穿刺；
●建议选择适合治疗方案的最小规格的无损伤针；
●穿刺无损伤针时，无损伤针针尖斜面宜与注射座出口方向相反， 使其冲管效果最佳（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
4、固定与更换
●输液港无损伤针宜使用无菌透明敷料固定（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
●连续输液时，无损伤针、透明敷料和输液接头应每 7 天更换1 次，纱布敷料每2 天更换1 次，应有计划的更换穿刺位置，有助于皮肤愈合和预防局部感染（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
●敷料出现潮湿、松动、污染或完整性受损时应立即更换，接头脱落、污染、受损时立即更换（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
5、冲管与封管
●选用管径至少 10 mL 的注射器或一次性预充式导管冲洗装置进行冲管和封管（证据等级:II类，推荐强度:A级）。
●输注药物前宜回抽输液港有无回血，确定导管是否通畅（证据等级:I类，推荐强度:A 级），应使用不含防腐剂生理盐水进行冲管（证据等级:I类，推荐强度:A 级），不应使用无菌注射用水冲洗导管；
●冲管液宜使用一次性单剂量生理盐水，严格执行一人一用一弃（证据等级:I类，推荐强度:A级）；
●冲管手法应采用脉冲式手法冲管（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
●可用100U/ml 的肝素溶液进行封管，封管手法应采用正压方法封管（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
●治疗间歇期建议每 4 周维护一次（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
●进行高压注射时，应使用耐高压输液港及无损伤针，警惕导管破裂或异位风险（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
6、上臂IVAP拔除
1、穿刺相关并发症
推荐在超声引导下穿刺以提高准确率，减少反复穿刺，并确认导丝位于静脉内再置管（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
2、注射座周围血肿
术中应充分止血，确认无活动性出血后方可缝合。术后加压包扎局部囊袋10-15 分钟，避免植港上肢剧烈活动。
3、血管导管相关感染
如怀疑导管相关性血流感染需进行血培养及药敏试验；药敏结果出来前给予经验性抗生素治疗，明确病原体后根据药敏结果进行抗感染治疗，可配合抗菌素封管局部治疗。输液港感染后是否保港处理，应根据感染症状、感染菌群、治疗计划及患者意愿等综合考虑，若保守治疗无效，应尽快拔除输液港（证据等级:II类，推荐强度:A级）。
4、导管相关性血栓形成
●满足治疗情况下，选择直径更细的导管；
●在置管时，选择更粗的血管穿刺置管；
●采用超声引导穿刺，减少频繁穿刺，从而减少静脉的损伤。
●正确的导管尖端位置。
●规范的冲封管技术。
●术后指导患者正确握拳活动等肢体功能锻炼，促进血液循环。
5、导管尖端异位
术前准确测量置入长度，推荐使用超声引导下穿刺及X线定位或心腔内电图定位技术进行置管，术中缓慢递送导管，采取适当体位和阻断颈内静脉法协助导管进入正确位置。
6、导管破损或断裂
术中避免锐器损伤导管及血管钳钳夹导管，导管与注射座连接恰当、避免出现导管连接处出现皱折，穿刺点和囊袋处隧道保持在同一平面、避免成角。
7、注射座翻转
注射座一般应安置在肌筋膜表面，避免伤及肌筋膜，囊袋大小合适，必要时可进行缝合固定。
8、囊袋破损
术中囊袋大小与注射座相合、囊袋皮肤厚度大约在0.5cm-1cm，穿刺点与囊袋切口处隧道保持在同一平面、避免导管连接处成角挤压局部皮肤，输液港使用过程中避免药物外渗，发现局部红肿或者皮肤破损倾向及时就诊并予以处理。
9、淋巴管漏
采用超声引导穿刺血管提高穿刺成功率（证据等级:I类，推荐强度:A级），同时制作大小合适的囊袋，尽量减少对组织的损伤。
10、心律失常
置管前获取患者正常状态下的心电图排除心脏基础疾病，并准确测量预置导管长度；置管时进行超声、IC-ECG或DSA定位实时定位技术，确认导管尖端位置，以免置管过深进入右心房。
上臂IVAP 的植入和维护应由经过系统培训并取得相应资质的专业人员执行（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
上臂IVAP 的患者教育工作应由具有静疗教育背景、接受过相关培训并考核合格的医务人员承担（证据等级:I类，推荐强度:A级）。
医务人员应在维护和使用上臂IVAP 的同时根据年龄、治疗方案、导管类型、文化程度、经济水平等对患者及家属或照护者提供个体化健康教育，内容主要包括输液港的类型、使用及导管留置期间潜在并发症的识别、预防和处理、日常导管维护、活动注意事项及存在的风险等，提高患者的依从性（证据等级:II类，推荐强度:A级），教育时避免使用过多的医学术语，以便于患者理解和掌握。
●采用多种途径（如示教、维护手册、视频等） 为患者提供输液港的健康教育内容，方便患者及照 护者获取健康教育知识，并进行阶段性健康教育效果的评价（证据等级:II类，推荐强度:A级）。
●为输液港患者提供使用、维护及治疗间歇期居家管理的相关知识。
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肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置全程管理中国专家共识（2023版）.pdf
参考文献：国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会.肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置全程管理中国专家共识（2023版）.中华肿瘤杂志,2024,6,46(6):1-6.
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