近年来，心脏起搏器取得了巨大进展，被广泛应用于各种心律失常。而输液港是肿瘤患者的常用通路，那心脏起搏器患者能不能植入输液港呢？起搏器导线与输液港导管会不会出现“神仙打架”？本期，我们一起来探个究竟！
前言
01/病例资料
患者女，80岁，2018年因病态窦房结综合征行永久性心脏起搏器植入术，心脏起搏器导管的电极置入通路自左锁骨下静脉达右心房，植入后永久性心脏起搏器功能状态完好。
2024年1月诊断食道癌，拟行紫杉醇＋顺铂化疗。患者双下肢肌肉萎缩，行动不便，双上肢屈曲，肌张力高，在肿瘤科、血管外科及静疗团队的MDT会诊后，认为患者更适合植入输液港。主管医生与家属沟通后，于2024年1月14日选择右颈内静脉植入胸壁港。于手术室内进行，消毒后穿刺颈内静脉，见回血后，正常送入导丝，切皮后再送血管鞘，撤除导丝，再送入输液港导管，导管顺利进入上腔静脉，DSA下可见导管尖端位于T5（见下图）。
术后床旁心电监护 3d，观察起搏器的工作情况，未出现异常。
植入后经输液港行紫杉醇＋顺铂化疗及营养支持治疗，目前已留置118天，输液港功能正常，未出现相关并发症。
02/案例分析
心脏起搏器是一种植入人体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发出由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极传导，刺激电极接触的心肌，模拟正常心脏冲动形成和传导，使心脏激动和收缩，从而治疗心律失常所致的心脏功能障碍。
目前全球每年植入心脏起搏器的患者有近百万例[1-2] 。心脏起搏器根据留置时间，分为临时心脏起搏器和永久心脏起搏器；根据有无导线，分为有导线心脏起搏器和无导线心脏起搏器，目前临床多使用有导线心脏起搏器。
笔者查阅了近年来关于心脏起搏器患者血管通路置入的文献，发现在单侧植入心脏起搏器的患者对侧肢体进行PICC穿刺置管的成功案例被陆续报道，为植入心脏起搏器的患者进行PICC置管提供了借鉴。与此同时，心脏起搏器同侧肢体PICC置管的应用报道也日趋增多。
王悦[3]以1例74岁的男性胃癌患者为研究对象进行案例分析。患者经右锁骨下静脉放置心脏起搏器，大腿内侧股静脉周围、腹股沟、左上臂血管条件差，腋下及左锁骨上淋巴结多发转移，不宜进行下肢股静脉穿刺及左上肢PICC置管，由于治疗需要，在心脏起搏器同侧肢体置入PICC，该PICC留置27d。
姜忍等[4]报道1例77岁男性心脏起搏器植入患者，患者直肠癌术后行PICC置管，PICC护士置管前未全面仔细评估患者，导致在心脏起搏器同侧肢体置入PICC，经过严密观察和护理，最终顺利完成治疗。
赵林芳等[5]曾为1例89岁植入双腔心脏起搏器的老年女性患者置入PICC导管。多发评估确认心脏起搏器植入路径，最终在超声引导下行改良赛丁格技术穿刺，经右贵要静脉行PICC置管术。
以上案例中，PICC最终均顺利拔除，未发生与起搏器导线缠绕的现象，即使是起搏器与PICC位于同侧。
起搏器患者植入输液港案例较少，笔者仅查阅到施丽华[6]报道，为1例永久起搏器植入患者行对侧上臂输液港植入，置管后行X线胸部摄片定位，导管尖端位于第7胸椎水平，置港后起搏器未出现异常情况。至文献报道时，已正常使用上臂输液港132d。
根据心内科医生（MDT成员）给出的意见，起搏器电极导线直径约18G（18G≈1.2mm），外层包裹硅胶，可耐受置管中使用的金属导丝。无论硅胶三向瓣膜导管（硅胶）或聚氨酯导管，都属绝缘体材质，不会影响起搏器的电脉冲信号。
而介入科医生认为，当导管位置正常时，缠绕发生率很低。但需警惕导管断管，断端回缩到心腔内，会增加与腔内其他导线缠绕的危险。
03/应用建议
因此，植入起搏器的患者同样可以植入输液港，以下是几点建议：
1. 心脏起搏器植入通常选用左侧锁骨下静脉、腋静脉等途径，但也有医务人员选择经右侧植入。因此，在置港前要充分评估患者心脏起搏器植入途径，以便选择输液港植入部位。
2021INS指南推荐，心血管植入电子装置（如皮下植入装置、心外膜导线或无电极导线心脏起搏器）的病人，考虑将对侧作为中心血管通路装置（CVAD）置入的首选途径。
但是，临床实践中由于病人病情、血管条件等多因素限制，医务人员也会在心脏起搏器同侧肢体进行置管。
目前尚未检索到关于心脏起搏器同侧肢体行PICC置管后发生严重并发症的报道，但其风险客观存在，故置管前应向家属介绍相关风险，家属同意并签字后方可操作。
而对于输液港，无论是胸壁港或手臂港的植入均首选起搏器对侧，在同侧植入手臂港的风险雷同于PICC。但如果在起搏器同侧植入胸壁港，不可选择腋静脉或锁骨下静脉入路，该路径会增加导管对锁骨下静脉的占位，增加送管困难、导管缠绕及血栓风险，并且极易损伤电极导管。
2. 心脏起搏器患者置入中心静脉导管，送管困难几率会增高。
无论是单侧，还是双侧植入心脏起搏器的患者，同侧或者对侧肢体置入输液港后均可能发生送管困难，其原因主要有心电导线本身占据血管空间、血管畸形变异、中心静脉导管放置史导致血管弹性下降至局部血管及中心静脉硬化狭窄。
当发生送管困难时可采用推注生理盐水扩张血管、改变肢体角度、配合深呼吸、实时定位等方式帮助克服送管困难，顺利送管。
3. 输液港导管尖端位置应与起搏器电极导管间保持一定距离。
导管末端须放置于上腔静脉，避免进入右心房，以防回撤时与电极导线发生缠绕。
有学者建议，其尖端宜位于上腔静脉下段，较正常位置略浅。植入后需仔细阅读胸片，准确评估导管尖端位置，同时建议采用实时尖端定位方法以减少导管反复进出对起搏电极导线的干扰，并降低感染风险。
4. 心脏起搏器植入患者置入输液港后，由于血管内有多根导管，可导致静脉管腔变窄，血流变缓，而置管过程也可能发生血管内膜损伤及炎症，这些均为血栓形成的原因，从而增加导管相关性血栓的发生。
针对该类患者，应指导多饮水及进行肢体活动，饮食清淡 ，防止血液黏滞度增高 ，预防导管相关血栓的发生。
心脏起搏器植入患者置入中心静脉导管的短期安全性已得到初步验证，其长期安全性有待随访研究。
当患者遭遇心脏起搏器与输液港并存的“双生命线困境”，做好全方位评估与处理最关键！心脏起搏器和输液港也可以各司其职，和平共处！
参考文献：
[1]HECKMAN L,VIJAYARAMAN P,LUERMANS J, et al.Novel bradycardia pacing strategies[J].Heart,2020,106(24):1883-1889.
[2]BAROLD S S,STROOBANDT R X,SINNAEVE A F.Cardiac pacemakers and resynchronization step-by-step:an illustrated guide [M].Oxford,UK:Wiley-Blackwell,2010:1.
[3]王悦.1例PICC经心脏起搏器导管植入路径置入的护理体会[J].中华护理杂志,2006,41(3):226-227.
[4]姜忍,殷利,吕俭霞,等.安装心脏起搏器老年癌症患者同侧置入PICC 的MDT护理[J].齐鲁护理杂志,2018,24(23):106-108.
[5]赵林芳,曹秀珠,曾旭芬.双腔起搏器植入患者使用腔内心电图引导 PICC异位调整的护理[J].护理与康复,2020,19(7):58-60.
[6]施丽华.1例永久起搏器植入患者行腔内心电图引导下上臂输液港植入的护理体会[C]//上海市护理学会.第五届上海国际护理大会论文摘要汇编(下).南京医科大学附属苏州市立医院北区;,2022:2.DOI:10.26914/c.cnkihy.2022.029007.
[7]GORSKI L A, HADAWAY L, HAGLE M E, et al. Infusion therapy standards of practice[J].Journal of Infusion Nursing, 2021,44(Suppl 1):S1-S224.
[8]刘春丽,颜美琼,薛慧,等.PICC在永久心脏起搏器植入病人中的应用研究进展[J].护理研究,2023,37(02):258-264.
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