这些小疙瘩、小丘疹竟然都是 HPV 感染?一文整理各种「疣」的治疗方案

学术   2024-11-23 17:30   湖南  
人乳头瘤病毒(HPV)是一种双链 DNA 病毒,主要感染基底上皮细胞,目前已发现超过 200 种亚型。其中,大多数 HPV 类型会感染皮肤和黏膜上皮,因此,HPV 相关的皮肤黏膜损害十分常见。鉴于不同 HPV 类型以及不同解剖部位的皮肤黏膜表现各不相同,对于广大医师而言,在临床实践中充分了解和正确识别 HPV 引起的常见皮肤黏膜表现至关重要。

寻常疣 


寻常疣表现为圆顶状小丘疹(通常小于 10 毫米),表面或可见黑点(血栓性毛细血管),由于表皮中含过量角蛋白,其质地粗糙、坚硬。寻常疣可单发或多发,常见于手(尤其是手指)、肘、膝等皮肤暴露部位(图 1~5)。

寻常疣存在其他特殊亚型,其中丝状疣可见于面部,包括嘴唇、眼睑和鼻子,而屠夫疣(与 HPV-7 型相关)多见于抓持鱼和肉人群的手背、手掌或甲周,呈菜花样病变。

寻常疣可能与其他呈疣状外观病变的临床表现相似,需进行鉴别诊断,具体包括鳞状细胞癌(SCCs)、脂溢性角化病、日光性角化病、皮角、斑块状银屑病、以及需通过活检以明确诊断的肥厚性扁平苔藓或红斑狼疮。此外,鲍温病(BD)或可作为顽固性指周斑块的鉴别诊断,面部疣可能需与传染性软疣相鉴别。

图 1:头部寻常疣

图 2:指部寻常疣:(A) 侧甲床,(B) 甲床,(C) 手指

图 3:足部寻常疣

图 4:手臂寻常疣的皮肤镜图像

图 5:头部寻常疣的皮肤镜图像

跖疣


跖疣常见于足部(足底)压迫点,如足中部,表面可见多个黑点(相似于寻常疣),由于其深入真皮层,遂可引起疼痛。跖疣可根据其柔软的中心核及点与愈伤组织或鸡眼相鉴别(图 6)。

不同 HPV 致病毒株导致跖疣形态多种多样:
  • HPV-1 型感染引发的跖疣可能由角质栓和坚硬角化边缘组成,通常仅有轻微隆起伴疼痛;
  • HPV-1 型感染还可引发形似蚁丘的「蚁丘疣」,当病变位于甲旁或甲下时,蚁丘疣的临床表现可能与甲沟炎或指黏液囊肿相似,此时需精确诊断;
  • HPV-4 型感染引发的「镶嵌疣」表现为无痛性浅表大斑块,外观呈鹅卵石样;
  • HPV-60 型感染引发的「脊状疣」,以保留结节状皮肤纹理和可能形成囊肿为特征。
图 6:跖疣

扁平疣


扁平疣表现为多发、成簇、光滑、稍隆起的平顶小丘疹(2~4 毫米),可有轻度色素沉着,但与邻近皮肤颜色相似,常呈线状分布于面部、手背、手臂或小腿,并可沿创伤部位延伸。组织学上可见棘层肥厚、角化过度、局限性乳头瘤样增生和完全无角化不全。

扁平疣自发缓解率在所有 HPV 皮肤感染中最高,其退行期常在数周至数月,但也或持续数年,可导致瘙痒、脱色素晕或病变区域周围炎症。值得注意的是,扁平疣消退之前常会出现多发性疣被认为是 HIV 阳性患者免疫重建炎症反应的标志。临床中需与疣状肢端角化症、皮肌炎 Gottron 丘疹、光泽苔癣和扁平苔藓相鉴别。对于扁平疣与寻常疣、跖疣,临床常以破坏/清除病灶为目标进行治疗,具体治疗方案详见表 1。
表 1. 寻常疣、跖疣和扁平疣的治疗方案

尖锐湿疣


尖锐湿疣又称生殖器疣,属于低级别鳞状上皮内病变,较少进展为浸润性癌,常在性交时通过皮肤接触传播,主要发生于生殖器,如会阴、肛周和腹股沟区。尖锐湿疣可呈肤色、棕色或白色,直径为几毫米到几厘米不等,早期多表现为表面光滑、角化过度及外生性的单一病变,也可是表面呈波浪状、息肉状、乳突状或疣状的多发或大的融合性病变,有时伴溃烂。组织学上可见棘层肥厚、角化过度伴角化不全及乳头瘤样增生,也或存在空泡细胞。临床中需与脂溢性角化病、纤维上皮性息肉、二期梅毒、扁平湿疣、传染性软疣及前庭乳头状瘤病相鉴别。

巨大尖锐湿疣(5~10 厘米)也称 Buschke-lowenstein 瘤,常发生在阴茎头、包皮或肛周区域,可延伸至深层组织并形成瘘管和脓肿,较少发生转移,临床中需通过高分辨率成像和活检确定其浸润程度,注意与疣状癌相鉴别。在往期中已经详细讨论了尖锐湿疣的的病因、临床表现、诊断治疗及鉴别诊断,由此跳转。
表 2. 尖锐湿疣治疗方案

鲍温病/鲍温样丘疹病/鳞状细胞癌


鲍温病(BD) 是指位于曝光部位或肛门生殖器的原位鳞状细胞癌(SCC)或高级别上皮内病变,好发于老年人及免疫功能低下人群,常表现为局限性鳞状红斑或丘疹,也可是多发病灶。临床中需与脂溢性角化病、基底细胞癌及无特征性黑色素瘤相鉴别,组织病理学是其诊断金标准。

相比 BD,鲍温样丘疹病(BP)是一种可自发消退或进展为浸润性癌的高级别鳞状上皮内病变,好发于年轻人群,常见于阴茎、外阴、会阴或肛门处,可表现为多发性红色或棕色小丘疹,可能呈疣状或融合性生长。
表 3. 鲍温病/鳞状细胞癌的治疗方案

疣状表皮发育不良


疣状表皮发育不良(EV)典型表现为多发或离散的扁平疣,或呈薄斑状外观,伴粉色鳞屑性或色素减退斑,早期临床表现类似于花斑癣和/或脂溢性角化病。其病理特征是棘层肥厚、角化过度、颗粒层增厚及角质形成细胞增生伴胞质蓝灰色和核周晕圈,可成簇出现。需要注意的是,EV 相关病变可进展为原位 SCC 和浸润性癌。
表 4. 疣状表皮发育不良治疗方案

2 个方面为 HPV 感染预防保驾护航


HPV 感染尚且无法治愈,临床医师需高度重视疾病预防,如疫苗接种(包括安全性和有效性教育)和患者生活方式改变。

已获批上市的二价、四价 HPV 疫苗在预防高危类型的 HPV 感染方面疗效显著。Gardasil 9 是目前唯一在美国获批使用的九价 HPV 疫苗,可有效预防 HPV 6、11、16、18、31、33、45、52 和 58 型感染,建议对 11~12 岁男孩和女孩进行常规疫苗接种,对 26 岁前疫苗接种不足人群进行补种,应告知 27~45 岁成年人接种 HPV 疫苗的潜在益处,不建议妊娠期间接种 HPV 疫苗。

患者生活方式方面:
  • 坚持正确使用避孕套可有效预防 HPV;
  • 限制性伴侣数量可降低 HPV 感染风险,而禁欲是预防生殖器 HPV 感染的最可靠方法;
  • 避免咬指甲、在游泳池和公共浴室穿鞋,以及处理肉类时戴手套也可防止疣传播;
  • 勤洗手,清洁并遮盖疣、割伤及刮伤处,防止皮肤皲裂可预防 HPV 感染;
  • 戒烟对预防 HPV 感染至关重要。

此外,EV 患者曝光部位进展为 SCC 的风险明显增加,建议 EV 患者至少每年进行一次皮肤检查,同时减少日晒、坚持防晒可有效降低罹患 SCC 的风险。

总结


综上所述,HPV 普遍存在并具有传染性,可影响所有年龄段患者的死亡率,为此,临床医师正确识别 HPV 的常见皮肤黏膜表现,同时熟练掌握当前基于循证的治疗方法和预防策略至关重要。


✩ 文章内容仅用于学术探讨,供医疗专业人士阅读

参考文献(上下滑动查看)

Stuhlman, Meredith; Farmer, Cameron; Welch, Elizabeth J; Russell, Nancy G. Cutaneous Manifestations of Sexually Transmitted Infections: Human Papillomavirus. Journal of the Dermatology Nurses’ Association 16(5):p 177-186, 9/10 2024. | DOI: 10.1097/JDN.0000000000000805

内容来源:丁香园皮肤时间
投稿 | huanghaihua@dxy.cn

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