凝血分析是临检工作中一个十分复杂的、很难分析的一个重要的环节，今天开始说说这些事，共同学习一下相关的知识，首先说说凝血酶原时间（PT）。
PART1：凝血分析中必须要刻在脑子里的第一个图
无论 PT、APTT、TT 还是 Fbg 都可以用这个图作为分析的思路路径。
PART2：PT 的检测原理
在受检血浆中加入过量的 FⅢ（兔脑、人脑、胎盘、肺组织等浸出液）和钙离子混合物，使得凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。加入的混合物至血浆凝固所需要的时间，即凝血酶原时间（PT）。是外源凝血途径常用筛选实验之一。
PART3：PT 试剂说明书 —— 试剂
★PT 的试剂中含有组织因子（TF）、磷脂和钙离子，当 PT 试剂加入到缺乏血小板血浆中时，TF 激活 FVII，引发外源凝血的级联反应（FVIIa 激活 FX，FXa 激活 FV，FXa、FVa 与磷脂、Ca2+ 形成四联复合物，共同激活凝血酶原 FII，生成凝血酶 FIIa，凝血酶水解纤维蛋白原 FIB，最终形成纤维蛋白），看这一个过程中参与到的因子有 FVII、FX、FV、Ca2+、FII、FIB，此外还需要磷脂成份，因此，这些因素出现问题都会引起 PT 的异常，此外需要注意的是 PT 只是体外模拟体内的一个实验，不能完全代表体内真实的凝血情况，需要综合其他项目以及临床资料去判断患者的真实情况（很多异常的关于凝血的问题都是出现在这些不注意到的情况上，凝血的疑难案例最后的原因基本上都是很简单但不容易被察觉，这个也是凝血分析困难的一个原因）。
★PT 试剂中含有抗肝素的成份（通常为硫酸鱼精蛋白类物质），因此对于肝素污染有一定的抵抗能力（肝素浓度 ≤ 0.6 U/mL），当出现肝素污染时，APTT 或者 TT 比 PT 更容易出现异常。
PART4：PT 的相关指标
★PT-R：凝血酶原时间比值 PT-R = 所测患者 PT / 所测正常参比血浆 PT，因使用的具体试剂而异，基本被 INR 所 取代。
★INR：国际标准化比值 INR=PTRISI，参考值因国际敏感度指数（ISI）而异（常规参考区间为 0.8~1.5）。INR 通常用于监测使用华法林或相关口服抗凝剂治疗的患者，一般情况下可以说 INR 是专门为华法林准备的一个实验室参数（上面的案例就是使用华法林后的 INR 的检测过程）。对于接受华法林治疗的人，通常目标 INR 为 2.0~3.0。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时 INR 的允许范围：非髋部外科手术前 1.5~2.5，髋部外科手术前 2.0~3.0，深静脉血栓形成 2.0~3.0，治疗肺梗塞 2.0~4.0，预防动脉血栓形成 3.0~4.0，人工瓣膜手术 3.0~4.0。这里需要注意的是 ISI，每个制造商都会为他们生产的组织因子分配一个 ISI 值，ISI 值表示特定批次的组织因子与国际参考组织因子的比较情况，对于更敏感的 TF，ISI 通常在 0.94 和 1.4 之间，而对于不太敏感的 TF，ISI 通常在 2.0~3.0 之间，因此当更换试剂批号时需要更新仪器中的 ISI 值，如有必要需要验证本地的 ISI 值。
★凝血酶原活度 PTA：是反映肝脏凝血功能好坏的一个重要指标，也是反映肝脏储备功能好坏的重要指标，与病情轻重程度密切相关。急性肝炎患者 PTA < 40%，重型肝炎时，肝细胞严重损害和坏死，PTA 下降明显，常 < 40%，在重型肝炎早期，凝血酶原时间和活动度就有改变，故常作为重型肝炎的早期诊断方法。长期胆道阻塞、胆汁淤积也可使凝血酶原时间延长，活动度下降，与胆道阻塞、胆汁淤积影响维生素 K 的吸收有关。但阻塞时间不长，无肝细胞损害时，凝血酶原时间和活动度正常。PTA 参考区间为：75%～100%。
★基于 PT 衍生法测定纤维蛋白原：当 PT 测定完成时，全部纤维蛋白原均转变为纤维蛋白（相当于 Clauss 法血浆中加入凝血酶），其形成的浊度与纤维蛋白原的含量成正比，因此，不需要增加任何试剂即可有浊度直接推算出纤维蛋白原的含量，这个方法称为 PT 导出（或衍生）纤维蛋白原测定法。一般情况下 PT 衍生法测定的 FIB 都值高于直接彻底 FIB 的值。当出现 PT 衍生法与经典的 Clauss 法测定的纤维蛋白原有很大的差异时，需要怀疑是否有异常纤维蛋白原的可能。
PART5：PT 检测的临床意义
凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。
★PT 延长：先天性 FⅡ、FⅤ 、FⅦ 、FⅩ 缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症，获得性见于 DIC、原发性纤溶症、维生素 K 缺乏、肝脏疾病，血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和 FDP 以及抗因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的抗体。
★PT 缩短：先天性因子 Ⅴ 增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病
PART6：PT 延长的临床思路
★对于 PT 缩短在临床应用中有一定的局限，一般不作为一个诊断提示指标。
★PT 的延长分析起来更为复杂：看上面 PART1 中的图示我们知道参与 PT 的过程中主要有两类物质，一类是凝血因子，一类是磷脂，因此分析时就会出现因子异常（原发性与继发性）和磷脂异常（磷脂异常或存在抗磷脂抗体存在），其中原发性的因子异常常出现在 Ⅷ 因子、Ⅸ 因子以及 Ⅹ 因子（APTT 中存在的因子）中，而原发性因子缺乏比较罕见子，而磷脂异常或抗体存在（抗磷脂综合征，后续会详细说明）的几率较小，临床实践中继发性的因子缺乏更多一些。
★对于继发性因子缺乏其分析思路与生化项目相似，无外乎三个原因，合成减少或障碍、消耗 / 破坏过多，以及运输中出现问题（随之血液中运输丢失或者被稀释）。
▼合成减少 / 障碍：合成是问题主要有以下几种，肝脏原因（除了 FVIII 在肝窦内皮合成，其他凝血因子均由肝实质细胞合成。当肝脏发生严重病变时，其合成凝血因子就会减少，而 FVII 半衰期为 4-6 小时，为最短，因此 PT 最先延长，对于肝脏原因引起的 PT 异常可结合肝功能中的合成功能指标进行进一步的判断）、合成原料维生素 K 缺乏（FII、FVII、FIX、FX 的合成需要维生素 K，被称为维生素 K 依赖凝血因子，当原料维生素 K 缺乏自然会导致 FII、FVII、FIX、FX 的合成障碍，由于 FVII 半衰期最短，所以 PT 首先延长，在分析是否为维生素 K 缺乏引起时，其分析思路也是如此，维生素摄入或合成不足、肠道维生素 K 吸收不良等）、药物影响（很多药物也会对 PT 有所干预，最常见的是用华法林进行抗凝治疗，华法林是一种维生素 K 拮抗剂，其通过抑制维生素 K，阻止肝细胞合成 FII、FVII、FIX、FX，从而发挥抗凝作用，FVII 半衰期最短，PT 最敏感。对于这类原因需要详细询问用药史，特别需要注意的是当出现不明原因的 PT 延长（Fbg、TT 正常）时需要怀疑是否有鼠药接触史。此外某些抗生素如头孢哌酮，其大部分从肠道排泄，抑制肠道菌群合成维生素 K，长期使用 / 大量使用也会引起 PT 的异常）。
▼消耗过多：有几种情况，纤溶亢进（PT 单独延长可见于组织因子途径活化及凝血酶的生成增多导致的 FVII 消耗。PT 比 APTT 常更早异常，且内皮广泛损伤时血中 FVIII 代偿性增高，削弱了 APTT 的延长，这种情况可查看 DD 和 FDP 进行鉴别）、凝血因子抑制物（抑制物的存在会导致相应凝血因子活性下降，但发生率较低。患者通常既往无出血史和家族史，常因出血或凝血常规指标异常而进一步检查发现）、药物的影响（新型口服抗凝药对 PT 都有一定影响，但其敏感度不同，凝血酶抑制剂存在时，凝血四项的敏感性为 TT>APTT>PT>FIB，TT 特别敏感，FXa 抑制剂存在时，则敏感性为 PT>APTT，通常 PT 仅轻度升高，而 TT 正常，这样的情况需要询问患者用药史，以及灵活应用其他的凝血指标去鉴别相应的变化）。
▼「运输」中出现的问题：手术或者大出血患者由于失血过多或反复出血，导致凝血因子丢失，患者凝血功能异常。或者在抢救过程中输入大量的液体，导致的凝血因子稀释性减少，而导致凝血障碍。
PART7：临床中影响 PT 结果的因素还有哪些？
★离心的时间：至少 1500 g 离心力，至少 15 min。
★标本室温带盖保存，不要放在冰块或 2~8 ℃ 冰箱中保持，低温会激活 FⅦ 从而影响结果。
★血浆在标本采集后 24 h 内进行检测，标本在 37 ℃ 中放置时间要超过 5 min，肝素和双香豆素抗凝治疗的标本，其检测结果可能会随着存放时间的变化而变化。
★试剂使用时需要提前预温到 37 ℃，且预温时间至少为 30 min，如使用水浴箱，推荐预温时间为 45 min。
★PT 对正常血浆中肝素污染有一定的抵抗，当血浆中肝素的浓度超过 0.6 U/mL 时，会产生异常结果。
★狼疮类抗凝物会影响 PT 的结果并导致 INR 不能准确反映抗凝的真实水平。
★抗凝剂（如草酸盐代替枸橼酸盐）和标本状态（溶血、脂血、注射用药）也可影响结果，特别是标本状态对于光学法仪器测定 PT 和纤维蛋白原的演算结果。
★水蛭素或其他凝血抑制物在治疗量时，会导致 PT 延长。
★纤维蛋白原衍生法：其结果在正常范围内可以直接报告，超出正常范围时，必须使用标准的纤维蛋白原测定方法去测定。演算法不适合异常纤维蛋白原血症的病人（但可以根据 PT 演算法与纤维蛋白原测定试剂测定的结果不相符去发现异常纤维蛋白原血症的患者）或 PT 延长的病人（如口服抗凝剂的病人），在栓塞治疗时，Clauss 法纤维蛋白原和衍生法纤维蛋白原可能有偏差。
★血浆替代品中含有羟乙基淀粉（HES）可能会干扰检测，建议这种血浆替代品不要使用 PT 演算法测定纤维蛋白原。
★手工检测（当仪器无法计时或者疑似 PT 缩短的很多时）步骤：移液到试管中预温到 37 ℃，加入枸橼酸盐血浆 100 μL，37 ℃孵育 1 min，加 Thromborel S 试剂（预温到 37 ℃）200 μL，加入试剂的同时计时，检测凝固时间。
总结：
凝血的分析是复杂的，并且几乎所有的疾病都会引起凝血或多或少的异常改变（特别是手术和重症疾病），在分析凝血问题的时候，不仅仅需要看凝血相关的项目，也需要查看临床资料与其他组的项目信息，去互相印证互相参考（这个也是笔者建议撤销组别或者大轮转的一个原因），该说的都在上文中说到了，凝血分析时不仅仅需要扎实的基础知识，和实验室中更多的关于凝血的项目，更需要的是分析问题的思维和思路，思维和思路找对的，其寻找真相的路就好走的多了！
