在卫生条件和生活水平日益提高的今天,寄生虫感染率总体呈下降趋势,然而,在部分卫生与生活习惯欠佳的地区,寄生虫感染仍时有发生。因此,防治和消除寄生虫感染依旧任重道远。寄生虫感染的临床表现复杂多样,极易造成漏诊与误诊,有些病例甚至历经数十年才得以确诊。
案例经过
患者,男,76 岁
主诉:反复皮疹瘙痒十余年
既往史:有「皮肤病史」具体不详
5 月 31 日入院后完善相关实验室检查
血常规结果显示嗜酸性粒细胞异常升高,IgE(免疫球蛋白 E)也显著增高。这不禁让人疑惑,患者反复皮疹瘙痒,血常规又出现这样的异常,难道是过敏?亦或是寄生虫感染?
案例分析
为了明确病因,临床医生完善了大便常规检查。起初,直接涂片显微镜下并未发现钩虫卵。但鉴于患者的临床表现以及前期的实验室检查结果,寄生虫感染的可能性极高。于是,采用饱和盐水浮聚法进行检测,果不其然,发现了钩虫卵。
显微镜下可见钩虫虫卵,呈椭圆形,两端钝圆,卵壳较薄,无色透明,卵壳内多含 2~4 个细胞,卵壳与细胞之间存在明显空隙。确诊后,患者接受了驱虫治疗。6 月 12 日复查时,血常规中的嗜酸性粒细胞和 IgE 水平下降,皮疹瘙痒症状也有了明显改善。
案例拓展
1)钩虫感染的临床表现?
钩虫是一种以人、猫、狗等大多数哺乳动物为宿主的小肠内寄生线虫,是感染率最高的土源性线虫之一,钩蚴感染可通过钩齿或板齿咬附在肠黏膜,吸食血液并不断变换吸附部位,致使伤口增加,并产生抗凝血物质,引起黏膜伤口渗血,从而引起慢性消化道出血,严重感染时可导致重度贫血。
感染累及皮肤时,可引起钩蚴性皮炎,累及呼吸道可引起阵发性咳嗽、血痰、哮喘等。感染人体的钩虫主要包括板口属的美洲钩虫和钩口属的十二指肠钩虫。
钩蚴性皮炎发生部位:见于手指间、手背面、手掌边缘以及足趾间和小腿,但以足趾和手指间最为多见。皮肤蜡黄或苍白,皮炎处有针刺感或奇痒 [1-2]。
2)在临床工作中需要注意以下问题 [1-3]
① 多次送检粪便:在临床工作中,很多患者仅进行了一次粪便检查,这是远远不够的。尤其是当患者症状持续存在或医生高度怀疑寄生虫感染时,应多次送检粪便以提高检查的阳性率。据相关报道,进行 3 次粪便检查的阳性率明显高于单次大便检查。
② 加强沟通协作:实验室往往难以获取患者是否来自钩虫高感染区的信息,这就依赖于实验室与临床医生之间详尽且充分的沟通。若沟通不畅,医生可能会被动接受阴性结果,或者在一段时间后才察觉粪便标本仅送检了一次。
③ 综合检测方法:诊断钩虫感染的常用方法包括直接涂片法、饱和盐水浮聚法、钩蚴培养法、改良加藤厚涂法(Kato-Katz)以及醛醚沉淀法等。综合运用多种粪便检测方法并多次送检粪便,能够显著提高粪便蠕虫的检出率。
④ 优选检查手段:胶囊内镜和双气囊小肠镜是诊断小肠钩虫感染的理想检查方式。
3)不同检测方法的优劣势对比
直接涂片法、饱和盐水浮聚法、钩蚴培养法、改良加藤厚涂法(Kato-Katz)、和醛醚沉淀法对比优劣势 [4]
4)为什么该患者的嗜酸性粒细胞和 IgE 增高?
有研究表明,嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞等是抗钩虫感染免疫的重要效应细胞。
在钩虫感染过程中,特异性 IgA、IgD、IgE、 IgG1、IgG4 和 IgM 抗体都会参与适应性免疫应答过程。有研究发现,钩虫感染后特异性 IgE 抗体水平大幅提升,且 IgE 抗体水平与钩虫虫卵数量呈负相关,钩虫感染引起的抗体应答以 IgE 抗体为主。而大量特异性抗体如 IgE 等,激活各种细胞如肥大细胞,嗜酸性粒细胞等参与抗感染过程,也起到减轻钩虫感染的作用 [5-6]。
总结
外周血嗜酸性粒细胞增高可能由多种疾病引起,如肿瘤、风湿免疫性疾病、过敏、寄生虫感染等。当遇到不明原因嗜酸性粒细胞增多症患者时,务必重视寄生虫感染的鉴别诊断,以免误诊延误病情。希望通过这个病例的分享,能让大家提高对钩虫感染疾病的警惕性。
[1] 马玲辉,等。临床极重症钩虫感染 1 例 [J]. 中南大学学报 (医学版),2022, 47 (6):814-822.
[2] 陈凯,王驰,等。广东省湛江市遂溪县曲水村人体钩虫及钩蚴性皮炎感染情况 [J]. 热带医学杂志,2004,4(5):563-566.
[3] 王舟一,吕沐瀚,罗小庆,等。钩虫感染:一个易被忽略的消化道显性出血的病因 [J]. 西南医科大学学报,2017,40(6):595-598.
[4] 吴忠道,汪世平。临床寄生虫学检验(第四版). 北京:中国医药科技出版社,2019.
[5]Pritchard DI et al.Parasite Immunol,1995;17(2):71-75.
[6] 吴小珉,戴洋,曹俊。钩虫感染诱导宿主免疫反应及其潜在治疗价值研究进展 [J]. 中国血吸虫病防治杂志,2019,31 (5):560-564.