来源：心在线
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近期，Eur Heart J 杂志发表了一篇研究，旨在评估心肌梗死后早期和持续降低non-HDL-C对长期预后的影响。研究提出，通过早期达成并维持较低的non-HDL-C水平，患者的心血管预后显著改善。这一发现挑战了目前分步降脂的策略，建议更早、更加积极的降脂干预可能减少心血管事件的风险。一起来看看吧！
致动脉粥样硬化的脂蛋白包括低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白（a）和富含甘油三酯的残余颗粒，这些脂蛋白中每个都携带一个载脂蛋白B（apoB）分子。所有含apoB的脂蛋白都与动脉粥样硬化事件的风险增加有关。含apoB脂蛋白中的总致动脉粥样硬化胆固醇含量可以通过非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）这一合并指标进行估算。
大多数含apoB的脂蛋白由LDL颗粒组成，因此大部分致动脉粥样硬化的胆固醇负荷包含在LDL颗粒中，因此non-HDL-C大部分由LDL胆固醇（LDL-C）组成。因此，LDL-C的分布通常与non-HDL-C一致。
然而，当其他含apoB脂蛋白的浓度较高时，尤其是富含甘油三酯的脂蛋白较多时，LDL-C与non-HDL-C会不一致，LDL-C未能充分反映脂质相关的总风险，而non-HDL-C或apoB能更好地估算这一风险。在这两者中，non-HDL-C通过减去测量的HDL-C从测量的总胆固醇中得出，是一种易于获得的指标。此外，它可以在非空腹状态下报告，即使甘油三酯水平升高也能提供可靠数据。
降脂疗法可增加LDL受体的表达或存活，导致几种含apoB的脂质部分通过肝脏的清除增加，进而降低LDL-C、non-HDL-C和apoB的血浆水平。例如，使用他汀类药物可分别将这些指标降低约50%、46%和42%。这主要导致LDL-C成为降脂治疗的主要目标，尽管大多数基于证据的指南中也包含non-HDL-C和apoB作为次要目标。随着全球肥胖和糖尿病的增加，使用non-HDL-C或apoB作为单一、简单的致动脉粥样硬化风险指标的呼声越来越高。
在心肌梗死（MI）背景下，住院期间开始高强度他汀类药物治疗能更大幅度地减少所有致动脉粥样硬化脂质，并减少心血管事件的发生，相比中等强度他汀治疗更具优势。同样，中等强度他汀加依折麦布联合治疗也优于单独中等强度他汀治疗。此外，在心肌梗死约2个月后，当LDL-C未得到控制时，加入PCSK9抑制剂的他汀治疗（伴或不伴依折麦布）可减少临床事件。
这些试验被解读为推荐逐步降脂策略，先从他汀类药物开始，对于未能达到目标的患者再依次添加非他汀类降脂药物。然而，这种策略可能导致脂质目标达成的延迟和原本可避免的损害。本文假设在心肌梗死后早期达成non-HDL-C目标（<2.2 mmol/L）并维持目标的患者，其预后优于那些目标达成延迟的患者（代表当前的逐步降脂策略）。
从SWEDEHEART注册研究中纳入了56,262名MI患者。
研究的终点为主要不良心血管事件（MACE：死亡、MI、缺血性卒中）、死亡和非致命性MI。
non-HDL-C水平分别在入院时、2个月和1年时进行评估。研究分析了目标达成率（<2.2 mmol/L）、达成时间及其与预后的关系。
在中位随访5.4年期间，9,549名患者发生MACE，5,427名患者死亡，3,946名患者发生MI。
相比于1年时最高四分位数的non-HDL-C水平，最低四分位数的患者MACE的长期风险比（HR）为0.76（95%CI 0.71-0.81）。
短期结果与之相符，2个月时的non-HDL-C水平也显示出相似的结果，包括早期事件（HR 0.80, 95% CI 0.68-0.92）。
所有终点的结果均表现一致。
早期和持续达到目标的患者预后最佳（HR 0.80, 95% CI 0.74-0.86），
而仅早期或晚期达到目标的患者风险次之（HR均为0.86, 95% CI 0.79-0.93）。
图1. 心肌梗死后1年时按结局和非HDL-C变化列出的累积发生率曲线
在2个月和1年时达到的最低non-HDL-C水平与更好的预后相关。最好的预后出现在心肌梗死后2个月内达到目标并持续保持的患者。这些结果挑战了当前分步降脂的策略，认为分步降脂会导致达标延迟，可能带来不必要的风险。
研究问题
心肌梗死后，早期、强化和持续降低非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）是否与更好的长期预后相关？
研究发现
非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）降幅越大，风险越低；
达到最低的non-HDL-C水平，预后风险最低；
早期且持续的non-HDL-C降低，预后风险最低。
临床意义
早期、强化和持续降低non-HDL-C似乎对预后有益。
来源: Intensive early and sustained lowering of non-high-density lipoprotein cholesterol after myocardial infarction and prognosis: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J. Published online September 1, 2024. doi:10.1093/ eurheartj/ehae576
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