这篇讨论写在笔者进一步逼近中年女性的生日当天，刚刚完成了一个24小时值班，凌晨完成了一台前壁STEMI的急P手术。患者是一个既往进行过前降支介入治疗的患者，但用药依从性差，未规律控制血脂、血压、血糖，本次罪犯病变是一个典型的支架内新生动脉粥样硬化斑块破裂、继发血栓所致。因此想到了冠心病患者教育，尤其是危险因素的控制的宣教任重道远。结合本人当前熬夜、疲劳的状态，想到了通过JACC近期的一篇综述和大家分享一下女性冠心病患者患病风险及特点的议题，希望给女同胞以及女同胞的家属们一些小小警示和帮助。
这篇JACC的最新综述量化了全球女性心血管疾病的负担，关注全球和区域疾病患病率和死亡率，校正了年龄和人口规模。评估了心血管疾病负担的时间趋势，并总结了解释女性当前心血管健康状况的社会经济和公共卫生因素。强调了持续存在的知识空白，并提出了改善健康公平和女性心血管护理结果的策略。
由于篇幅有限，本次讨论仅和大家传递目前的患病率/死亡率现状、总结女性特征性患病因素，在后续的分享中，将会着重讨论女性冠心病患者的患病特点及检查要点。
患病率及死亡率：
该综述使用了公共卫生计量学研究所提供的全球健康数据交换平台的公开数据，估计了全球女性心血管疾病的负担。数据来源于2019年全球疾病负担（GBD）研究，该研究涵盖了204个国家和地区的369种疾病和伤害以及87个风险因素，时间跨度为1990年至2019年。2019年，全球每10万女性中有6403人（95% CI：6079-6740）患有心血管疾病（图1）。女性患病率最高的3个心血管疾病亚型为缺血性心脏病（1912人[95% CI：1709-2140]/10万）、周围动脉疾病（1735人[95% CI：1519-1964]/10万）和卒中（1317人[95% CI：1211-1434]/10万）。
2019年，每10万女性中有204人（95% CI：181-222）死于心血管疾病（图2）。女性心血管死亡的前3个原因是缺血性心脏病（每10万女性95人死亡[95% CI：84-103]）、卒中（每10万女性74人死亡[95% CI：65-81]）和高血压性心脏病（每10万女性15人死亡[95% CI：12-17]）。在1990年至2019年期间，女性心血管疾病的年龄标准化死亡率每年下降了1.48%（95% CI：-1.64%至-1.31%），其中发达地区如亚太、西欧、澳大利亚下降最为显著。
危险因素：
女性患病危险因素，分别传统危险因素以及性别特定危险因素。综述将相关危险因素整理了一张表格，进行了简述。
表1与女性心血管疾病相关的心血管代谢和心理社会因素
对于传统危险因素的讨论，大家在北一心语的系列分析中，应该有所了解，我们可以用一些篇幅，详述以下性别特征性风险因素，并简要阐述其特点和机制。
激素避孕药：含有激素的避孕药与高血压女性急性心肌梗死风险增加12倍有关，这一亚组应避免使用。对于有急性心肌梗死风险增加的女性，应考虑使用仅含孕激素的避孕药。之前使用激素避孕药不会增加随后心血管疾病的风险。
妊娠相关疾病： 妊娠期的高血压和代谢紊乱也与产妇心血管疾病风险增加独立相关。这些包括妊娠高血压、先兆子痫、子痫和胎盘早剥。早期（<34周）和严重程度的先兆子痫对产妇晚年心血管疾病风险尤其增加，可能由于由此产生的内皮功能障碍，这种障碍在受影响的妊娠后持续多年，并与动脉粥样硬化有关。有妊娠糖尿病的女性随后心血管疾病的风险增加，超过50%的人将继续发展为慢性2型糖尿病。
更年期：绝经后，心血管疾病的风险显著上升。这可能与最后一次月经期前后低密度脂蛋白胆固醇的急剧、持续增加有关。雌激素浓度降低和雄激素浓度升高有助于这种增加的风险。过早绝经增加了60岁前心血管疾病的风险。
绝经期激素治疗： 随机对照试验没有显示使用激素替代疗法在一级或二级预防中有任何益处。雌激素使用导致心血管事件风险小幅但显著增加，特别是在绝经后20年或更长时间或至少从70岁开始接受治疗的女性。在有急性心肌梗死的女性中，应停止绝经期激素治疗。
其他激素因素： 早期月经初潮（<12岁）、初产年龄小、有流产、死产、早产、低出生体重婴儿和子宫切除史与晚年心血管疾病风险增加独立相关。这可能是通过增加全身炎症和内皮功能障碍介导的，这加速了动脉粥样硬化。多囊卵巢综合征与心血管疾病风险增加有关，特别是冠状动脉疾病。胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征的聚集，导致2型糖尿病、血脂异常和高血压，可能是因果关系。
癌症放疗和化疗： 辐射可导致冠状动脉内皮损伤，导致炎症状态、血管壁破裂、血小板聚集、血栓形成和用肌成纤维细胞替代受损的内膜，导致血管狭窄和动脉粥样硬化。有乳腺癌放疗史的女性每次接受一格雷辐射暴露，心血管疾病风险相对增加7.4%。此外，由于原因不明，接受mantle或纵隔放射治疗的霍奇金淋巴瘤女性与男性相比，心血管事件率和死亡率显著更高，这突显了增加监测的必要性。接受宫颈和子宫癌放疗的女性也报告了降低的心血管特异性生存率。
需要注意的是，尽管本文没有去详述高胆固醇血症对女性心血管疾病的特征性影响，但低密度脂蛋白胆固醇水平升高与所有性别患者的ASCVD患病风险是明确相关的，因此都需要严格控制，根据不同的危险分层，进行目标设定及控制。
心语点评：
心血管疾病（CVD）是全球女性死亡的主要原因，但目前对心血管疾病的诊断、研究和治疗指南并没有区分性别，主要是基于以男性为主导的研究得出的。女性在诊断上更容易出现延误，接受指南指导的治疗的可能性也较低。关注传统风险因素的不同贡献，如糖尿病的存在、医生遵守管理高脂血症的既定指南以及关注生活方式因素，对于降低女性心血管疾病的风险至关重要。此外，认识到性别特异性风险因素的重要性，如妊娠期高血压和代谢紊乱，对于改善结果至关重要。
尽管近年来性别特异性心血管疾病研究显著增加，但这并没有转化为指南推荐的护理变化，也没有改善女性的临床结果。基本上，女性的心血管疾病仍然研究不足、诊断不足和治疗不足。除非解决这一问题，否则女性将继续经历高比例的心血管疾病发病率和死亡率。
减少CVD中的性别差异需要全球社会促进社会系统、经济机会、医疗保健提供和研究中的公平。性别导向的政策应伴随着对将女性置于不佳结果高风险的关键交叉因素的认识；这些包括社会经济剥夺、少数种族或族裔身份和农村性等。在女性领导者、临床医生和研究人员中进行能力建设可能是减少心血管保健和研究中的性别不平等的关键一步。
因此，需要开发和采用新的性别和循证指南，以更有效地预防、诊断和治疗女性的CHD。也期待更多的临床研究能关注到女性群体，探讨出更具性别特点危险评估工具、及更精准化的治疗。
编辑：刘耀琨
