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分子残留病灶（MRD）也称微小残留病灶或可测量残留病灶。近年来，实体瘤 MRD 检测技术取得显著进展，国内外多项临床研究表明，MRD 状态与实体瘤患者的复发风险具有相关性，可用于实体瘤患者的预后评估和个体化治疗决策指导。中华医学会病理学分会和国家病理质控中心组织分子病理专家与临床专家，共同探讨了实体瘤 MRD 的概念，MRD 检测的临床应用价值和适用人群，检测技术方法、策略及时机选择等问题，并达成《实体瘤分子残留病灶检测共识》，期望推动国内实体瘤 MRD 检测技术的规范化临床应用。2024 年 11 月，《中华病理学杂志》全文刊发了该共识。丁香园妇产时间将对共识中重点内容进行提炼解读，以飨读者。
实体瘤 MRD 是指经过治疗后，影像学或传统实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的肿瘤来源分子异常，代表着肿瘤的持续存在和临床进展可能（2A 类）。在结直肠癌、非小细胞肺癌和乳腺癌中，有充分证据表明 MRD 具有预后分层作用，临床价值较明确（2A 类）；在胰腺癌、肝癌、食管癌、胃癌等其他实体瘤中，也有一些证据提示 MRD 具有预后分层作用（2B 类）。已有一定证据支持 MRD 可辅助实体瘤治疗决策，更多前瞻性干预性临床研究数据的积累将进一步明确 MRD 的价值（2B 类）。实体瘤 MRD 检测的适用人群包括需要精准临床决策的接受了根治性手术切除/放化疗的患者（2A 类）以及经过系统治疗后达到临床完全缓解的晚期患者（2B 类）。在未来的临床实践中，应充分考虑 MRD 检测的局限性，选择合适的应用场景及受检人群。▶目前的临床试验数据也表明，MRD 检测对于复发的阳性预测值范围为 70%～100%，阴性预测值范围为 80%～97%，在临床应用于预后分层以及治疗决策时，应结合传统临床病理因素等综合判断。▶结直肠癌是 MRD 研究最全面的实体瘤之一，大量研究表明 MRD 检测能够有效区分 Ⅰ～Ⅳ期（可切除肝转移）结直肠癌患者术后复发风险。2022 年《新英格兰医学杂志》发表的一项前瞻性干预性研究显示，在 Ⅱ 期结肠癌患者中，基于 ctDNA 的术后 MRD 检测结果能够减少不必要的辅助化疗，并且不影响患者 2 年无复发生存率。▶一项研究表明，在经靶向联合局部治疗后实现无影像学可见病灶的 Ⅳ 期非小细胞肺癌患者中，MRD 阴性可以作为暂停治疗的依据。当患者再次出现 MRD 或癌胚抗原阳性后仍可保持对靶向药物的敏感性，中位无进展生存时间为 18.4 个月；▶多项涵盖激素受体阳性、HER2 阳性、三阴性等乳腺癌各个亚型的研究一致表明，MRD 阴性患者具有更好的预后，而 MRD 阳性患者需要强化治疗以改善生存。正在进行中的前瞻性研究（I-SPY2 等）将进一步明确 MRD 在乳腺癌术后治疗决策中的应用价值。基于 NGS 的 ctDNA 突变检测是目前实体瘤 MRD 检测的最常用方法（2A 类）。实体瘤 MRD 检测技术可以分为基于 PCR 以及基于 NGS 两大类。基于 PCR 技术的 MRD 检测主要包括多重 PCR 和数字 PCR 两种。多重 PCR 能够同时检测多个目标序列，但受限于扩增子长度和数量，可能无法覆盖所有潜在的突变位点；数字 PCR 作为一种绝对定量技术，能够更准确地检测低丰度的 ctDNA，但它同样具有覆盖突变位点有限的局限性。相比之下，基于 NGS 的 MRD 检测因其高通量、全面性和灵敏度成为当前主流方法。实体瘤 MRD 检测按照是否进行个性化探针设计分为群体定制和个性化定制策略。群体定制流程相对简单稳定，可涵盖肿瘤进化新出现的突变，但每位患者可用的追踪突变数量相对少；个性化定制每位患者追踪的突变数量相对多，具有更高灵敏度。未来的临床实践中，可综合评估后选择群体定制、个性化定制或二者结合的方式（2B 类）。个性化定制需要对肿瘤组织进行测序，根据检测结果设计引物/探针，再进行 MRD 检测。群体定制利用已有的肿瘤组学数据，筛选出在不同实体瘤中出现频率较高或具有显著预后意义的基因突变位点，构建一个相对普适的标准 panel。实体瘤 MRD 检测根据是否参考肿瘤组织突变信息分为 tumor-informed 分析和 tumor-agnostic/naïve 分析策略。基于肿瘤组织突变的 tumor-informed 分析相对于 tumor-agnostic/naïve 分析具有更好的灵敏度和特异度，优先考虑采用 tumor-informed 分析策略（2B 类）。Tumor-informed 分析通常参考患者原发或转移灶肿瘤组织中检测到的突变信息（肿瘤组织基线突变检测），在肿瘤组织不可及的情况下，治疗前外周血中检测到的肿瘤体细胞突变也可以作为参考用于 MRD 分析；Tumor-agnostic/naïve 分析不依赖于特定患者的肿瘤突变信息，由于外周血中不仅含有肿瘤来源的 ctDNA，还存在来自克隆性造血相关体细胞突变等生物学噪音，影响了 tumor-agnostic/naïve 分析方法的特异度和灵敏度。采用 tumor-informed 分析策略时，肿瘤组织检测可以采用 WES，也可以选择实体瘤多基因 panel。WES 覆盖范围全，但分析复杂度高；多基因 panel 落地便捷，但检测范围有限。未来的临床实践中，需要综合考虑进行选择（2B 类）。自 2017 年起，美国 FDA 相继批准了 MSK-IMPACT（468 基因，1.5 M）、F1CDx（324 基因，1.8 M）、PGDx elio™ tissue complete NGS（507 基因，2.23 M）等多个实体瘤适用的多基因 NGS 检测 panel。FoundationOne ® Tracker 是一个很好的例证，它首先采用 F1CDx 这一包含关键驱动基因的大 panel 对肿瘤组织进行突变检测，随后根据筛选出的关键突变位点定制个性化 panel 用于 MRD 监测。实体瘤 MRD 的 Landmark 检测（治疗后首次检测）大多选择在根治性治疗后 1 个月内进行，MRD 动态监测有助于提升检测性能。未来的临床实践中，需结合实体瘤类型、治疗方式等综合考虑，选择合适的 Landmark 检测时机及监测频率（2B 类）。针对接受根治性切除早期非小细胞肺癌患者的 DYNAMIC 研究发现，术后 3 d 的 ctDNA 状态即可初步反映患者的复发风险。然而，MEDAL 研究进一步提示，对于此类患者，相较于术后 3～7 d 的 MRD 检测，术后 1 个月进行的检测能更精准地预测复发风险（风险比分别为 5.31 和 16.4）。针对非小细胞肺癌的个体化分析深度测序法（CAPP-Seq）相关研究设定首次 MRD 检测的时间窗通常为根治性治疗后 4 个月，而对于根治性放化疗后进行免疫检查点抑制剂巩固治疗的非小细胞肺癌患者，则选择在放化疗后 1 周左右进行 MRD 检测。实体瘤 MRD 检测在临床应用前需经过充分的性能验证。MRD 检测通常追踪多个突变，需从患者/样本层面评估 MRD 检测的性能（2A 类）。在相同的血浆游离 DNA（cfDNA）输入量下，在一定范围内，增加追踪突变数量及测序深度可提升 MRD 检测灵敏度。推荐追踪多个突变，测序深度推荐 > 30 000×，个性化定制 panel 测序深度可考虑 > 100000×，以提升 MRD 检测性能（2B 类）。在 32 ng cfDNA 输入量条件下，利用杂交捕获 NGS 结合分子标签及背景噪音消除算法，当测序深度达到 30000× 以上时，可以在单个追踪突变时实现低于 0.2% 的检出限。因此，群体定制 panel 测序深度一般在 30000× 以上。个性化定制 panel 可以利用更紧凑的检测区间实现更高的测序深度覆盖，一般可增加至 100000×，联合生信算法优化，可进一步提升 MRD 检测的分析灵敏度。MRD 检测的质控需包含 NGS 检测常规质控内容，质控中需重点关注 MRD 追踪突变的测序深度（2A 类）。MRD 检测需设置质控品，质控品应包含已知阳性/阴性的突变，用于监控检测流程的稳定性和检测的准确性（2B 类）。MRD 检测质控需要包含基于 NGS 的 ctDNA 检测的常规质控内容，如样本质量、核酸质量、文库质量、测序质量等。实体瘤 MRD 检测性能与追踪突变数目、追踪突变位点的测序深度等密切相关，因此在满足追踪突变数目的前提下，需要重点对追踪突变位点的测序深度等进行质控。实体瘤 MRD 检测报告应包含以下内容：（1）受检者的基本信息。（2）样本信息。（3）实验室信息。（4）检测内容：包括检测范围、检测方法、MRD 阳性/阴性判定规则，检测限、检测局限性等。（5）检测结果：MRD 阳性/阴性，MRD 阳性者应报告检出突变的标准命名、VAF 值等。对于动态检测的患者，应尽可能综合展示历次检测结果便于临床参考。（6）质控结果：样本质量、核酸质量、文库质量、测序质量、测序深度等（2B 类）。声明：本材料由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考。1. 中华医学会病理学分会, 国家病理质控中心. 实体瘤分子残留病灶检测共识 [J]. 中华病理学杂志,2024,53(11)：1088-1096.
