节育环也称宫内节育器（IUD），是一种安全、有效的避孕工具。随着节育环的广泛使用，取环失败、节育环嵌顿及断裂的发生率也大大增加。
部分患者取器困难，导致取环失败，节育器部分嵌顿、残留、尾丝断裂、宫颈损伤、子宫穿孔、疼痛、出血、感染等，对患者心理、生理及经济造成不良影响。
术前准备
1）所有患者均需完善阴道分泌物检查、血型、血常规、凝血五项、心电图、子宫附件超声，建议完善腹部平片，必要时完善多层螺旋 CT。
2）建议术前禁止性生活 3 天，未绝经女性最好选择月经结束后 3～7 天进行手术。
3）如有阴道分泌物异常，需术前消炎 3 天。
4）如有严重内外科疾病等手术禁忌，建议患者先治疗相关疾病，排除禁忌后再考虑取器。
5）妇女绝经后无避孕需求，应在绝经后 6～12 个月内将宫内节育器取出。
哪些原因会导致取环失败呢？
子宫因素常见为子宫位置异常，如过度前倾或者后屈，子宫畸形如纵隔子宫等。
部分绝经后妇女取环困难原因不止一种，主要原因为宫颈因素或者节育器因素。
01
节育器因素
1
环的类型
主要有金属环、T 型环、吉尼环、V 型环等，其中又以 T 型环、金属环为主，环的材质质量、类型对其耐用性产生一定影响。
有研究发现，无论患者是否绝经，最易嵌顿残留的是圆环，其次是爱母环、T 型环这 3 种环。
圆环为金属螺旋簧，张力较大，容易发生 IUD 嵌顿。
爱母环呈 V 型，两侧臂尾端各有一个铜粒，其放置时金属支架反弹也容易插入，必要时需行盆腔 CT 检查，以判断有无 IUD 异位[1]。
图 1 节育环类型
2
宫内节育器老化
随着放置时间延长，宫内节育器所具有的活性材料金属铜可能在体液的作用下逐渐出现部分或全部溶解、脱落。
支架部分的金属、塑料可发生老化、钙化甚至断裂。
金属与辅助材料之间、尾丝与宫内节育器之间可能发生断裂、脱节、 尾丝脱落等。这些都会导致宫内节育器取出困难[2]。
02
个体因素
1
生理特征的改变
随着年龄的增长，卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，导致宫颈的松紧度降低，子宫萎缩，原本尺寸合适的避孕环相对地变得不合适，导致其嵌入肌层或发生形变。妇女绝经后发生嵌顿的可能性会增加。
2
宫颈疾病
如宫颈黏连、宫腔黏连、感染等也会增加取环难度。
宫颈萎缩，宫颈 LEEP 术后颈管瘢痕缩窄或者颈管粘连，以及子宫过度前倾或者后屈造成颈管内口无法通过。
3
子宫病理原因
瘢痕子宫引起宫内节育器嵌顿，甚至嵌入子宫肌层，导致取出困难；
宫腔粘连，宫内节育器局部大量纤维束覆盖、包裹，形成类似嵌顿的状态；
宫内节育器断裂、散开等。
4
子宫形态特征异常
子宫位置异常如过度前倾或者后屈，子宫畸形如纵隔子宫等通过常规的检测方法，难以准确定位避孕环位置也可导致取环困难。
5
节育器不匹配
子宫形态存在个体差异，所放置的宫内节育器型号或形状不适宜。
图 2 节育环在子宫中的位置
取出失败或宫内节育器残留的处理
手术困难，宫内节育器取出手术失败或发现取出的宫内节育器残缺，应在术后给予抗生素预防感染，重新进行风险评估，拟定再次手术方案，择期手术。
01
手术方案的选择
▲ IUD 嵌顿嵌入部分 < 1/2 肌层、IUD 断裂残留大小 ≥ 1 cm、子宫宫颈萎缩但探针可探入宫腔、子宫异常（包括子宫过倾、子宫畸形、子宫肌瘤）时，先在门诊超声监测下试取；
▲ IUD 嵌顿嵌入部分 ≥ 1/2 肌层、IUD 断裂残留大小 < 1 cm、子宫宫颈萎缩探针无法探入宫腔、子宫异常在门诊超声监测下试取失败时，在宫腔镜下探查取器。
02
嵌顿环、残环的取出技巧
嵌顿环：取嵌顿环时切忌使用暴力，使用取环钩钩住节育器后徐徐拉至宫口外，必要时剪断节育器后两手交替如拉锯状拉出，注意检查环的完整性。
残环：可借助腹腔镜器械如腔镜血管钳，其臂细长，伸入宫腔深部取环时减轻取环难度。
宫颈预处理：子宫宫颈萎缩或子宫异常取器失败的患者再次取器可先选择在超声监测下完成。并使用雌激素或替勃龙片等进行宫颈预软化处理，可有效软化子宫宫颈、阴道，提高绝经患者取器成功率。
作者：李畅
策划：sober
题图及插图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
