作者：辛琰琰/高蕊
单位：河南省中医院 妇产科
写在前面
子宫的正常位置受子宫韧带的牵拉、盆底肌及筋膜的支托，多呈轻度前倾前屈位，由于先天发育或后天因素，少部分女性的位置可呈中位或后位。妊娠早期子宫后位占比 15%～20%，随着孕周增长、子宫增大，绝大部分后位子宫多能自发地将宫体长轴转向孕妇头侧向腹腔内继续生长。若妊娠 12～14 周后子宫呈持续后位状态，增大的子宫固定于骶岬和耻骨联合之间的盆腔中，发生妊娠子宫嵌顿，也称为子宫箝闭[1]。目前对该病尚无指南规范治疗方案，亦没有达成共识，没有明确的最佳治疗方案 [2]。
那么，对于妊娠期的子宫嵌顿，临床中会有什么样的表现？我们该怎么去鉴别？该怎样处理？下面我们就分享一例子宫嵌顿的病例，与大家共同学习探讨。
病例资料
患者，女，34 岁，经产妇，以「停经 13+5 周，排尿困难 10 天，加重 4 小时」为主诉入院。孕期规律产检（2024-07-10 彩超提示胎芽长 3 mm），早孕期建卡、无明显异常，尿妊娠试验阳性。
10 天前患者出现排尿困难、下腹憋胀，但无尿频、尿急等泌尿系感染症状，夜间急诊至病房就诊，急诊大夫给予留置导尿，引流出尿液约 750 mL，并化验尿常规，结果并无异常。行妇科检查时发现患者子宫脱垂及阴道前后壁膨出，尿流动力学检查提示：膀胱容量减少，排尿功能障碍，嘱患者定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，嘱其 3 天后到医院拔除尿管。
患者于 2024 年 9 月 8 日 遵医嘱入院拔除尿管，拔除后起初患者自觉排尿正常无不适，6 小时后再次因排尿困难继续留置尿管，持续 1 周。于 2024 年 9 月 15 日再次入院拔除尿管，拔除 4 小时后再次出现排尿困难伴有下腹憋胀，症状较前加重，遂入我科。
既往史：患者既往体健，无特殊病史。孕 3 产 2，均为足月顺娩，未行产后康复。余无特殊。
体格检查：体温 36.6℃，脉搏 78 bpm，呼吸 20 bpm，血压 125/78 mmHg, 神志清，精神好，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。
妇科检查：阴道可见大量黄色浓稠样白带，宫颈 II 度糜烂且宫颈达处女膜缘。
辅助检查：彩超示：宫内妊娠、单活胎（超声孕周：14 周 3 天）。血常规及 CRP：白细胞 7.41 × 109/L、中性粒细胞比率 70.00%、淋巴细胞比率 21.20%、血红蛋白 120.00 g/L、血小板 256.00 × 109/L，CRP：C-反应蛋白定量 12.0 mg/L。
图 1 超声报告（作者提供）
初步诊断：1. 妊娠期尿潴留；2. 妊娠期子宫嵌顿；3. 孕 13+5 周；4. 孕 3 产 2；5. 子宫脱垂；6. 阴道前后壁膨出
诊疗经过
患者入院后行专科检查：阴道可见大量黄色浓稠样白带，宫颈 II 度糜烂且宫颈达处女膜缘，无宫缩。无产兆，考虑孕周较小，胎儿出生无存活可能，如有可能行保守治疗，保守治疗如成功可以继续妊娠，但手法复位失败风险很高，如失败可能需剖宫取胎，充分与家属沟通病情后，取得家属理解，尝试手法子宫复位。
排除手术禁忌后，患者于入院第二日行手法复位。
术中患者取膀胱截石位，排空膀胱，听取胎心 145 次/分，常规消毒外阴、阴道，嘱患者变换体位，改为膝胸卧位，彩超监护下，右手食指、中指放入阴道后穹窿，自子宫颈后方穹窿处扪及宫底，向上推送宫底使其滑向患者头端直至彩超提示：子宫位置恢复正常。以四块纱布做成纱布卷涂抹碘伏填塞后穹隆，使得穹窿部饱满。并留置尿管 24 小时，24 小时后停用尿管。每 24 小时更换一次纱布卷，三天后取出纱布卷，观察一天，复查彩超子宫依然保持平位。
图 2 子宫复位前后超声图像
患者经过保守治疗后，排尿功能恢复正常，子宫位置得到纠正，无并发症发生，住院治疗 5 天后好转出院。随访至今，未出现嵌顿。术后辅助检查结果：阴道微生态检测（妇科）：清洁度 II 度。
延展学习
妊娠期尿潴留
妊娠期尿潴留是妊娠期常见并发症之一，常由子宫压迫膀胱引起，也可由子宫嵌顿引起，但子宫崁顿并不常见，手法复位成功也有难度。
本例患者以排尿困难为主要临床表现，通过保守治疗成功纠正了子宫位置，并恢复排尿功能。对于妊娠期尿潴留的患者，积极寻找病因，正确及时的诊断和及时处理至关重要。
子宫嵌顿概述
子宫嵌顿（Uterine Incarceration）是一种罕见但严重的妊娠并发症，通常发生在妊娠中期，当子宫由于某些原因无法正常上升进入腹腔时，可能会被「嵌顿」在盆腔内 [1]。这种情况可能导致多种预后情况，包括对母体和胎儿的影响。
对母体的影响 [3]：
难产：由于子宫位置异常，可能导致分娩时的困难。
子宫破裂：在某些情况下，子宫嵌顿可能导致子宫壁的损伤或破裂。
膀胱损伤：在手术过程中，如果未能正确诊断子宫嵌顿，可能会在剖宫产手术中损伤膀胱。
泌尿系统症状：包括排尿困难、尿频、尿潴留等，严重者可能导致肾积水。
胃肠道症状：如便秘、里急后重等。
对胎儿的影响 [3]：
流产：子宫嵌顿可能导致流产。
早产：由于子宫环境的异常，可能会增加早产的风险。
胎儿死亡：在严重的情况下，可能会导致胎儿死亡。
胎儿宫内生长受限：子宫嵌顿可能影响胎儿的正常生长。
妇产科医生应该如何应对？
对于有相关症状的孕妇，应及时进行详细的检查和评估，以便尽早发现并处理这一并发症。
早期诊断和治疗：如果在妊娠早期诊断并及时治疗子宫嵌顿，预后通常较好。治疗方法包括胸膝卧位、手法复位、结肠镜复位和开腹手术。
晚期诊断：如果在妊娠晚期诊断，可能需要在严密监测下期待妊娠至晚期，或者在出现严重症状或并发症时进行干预。在接近预产期时，可能需要通过剖宫产来避免分娩时的风险。子宫嵌顿的预后与诊断和治疗的及时性密切相关。
你遇到过此类病例吗？是怎么处理的？结局如何？欢迎评论区留言分享。
作者及文图：辛琰琰
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
