病史介绍
孕妇王某某，29 岁，孕 1 产 0，因「停经 38 周，下腹阵发性疼痛 2 小时」于 2024 年 11 月 14 日入院。
孕妇平素月经规则，末次月经 2024-02-22，预产期为 2024-11-28。停经 1 月余查尿 HCG 阳性证实怀孕，早孕反应轻，孕早期无腹痛阴道出血史，否认放射线接触史，孕期规律产检，NT、大小排畸彩超均未见明显异常。25 周 OGTT 示 5.01-9.40-8.85 mmol/L，考虑妊娠期糖尿病，予以饮食运动控制，血糖管理良好。孕晚期 GBS 阴性，孕期无头晕眼花，无胸闷浮肿，无瘙痒， 无尿频、尿急等不适。2024-11-12 本院彩超示：单活胎，头位，双顶径 9.3 cm，头围 33.2 cm，腹围 34.7 cm，股骨长 7.2 cm，AFV 5.5 cm，AFI 14.7 cm，胎 儿体重：3388 ± 495 g，胎儿颈部未见压迹，脐动脉 S/D 比值 2.3，胎盘呈 II 改变（如图 1）。现为停经 38 周，下腹阵发性疼痛 2 小时来我院，少许见红，无阴道流血流水，门诊以 「1、孕 38 周头位先兆临产；2、妊娠期发生的糖尿病；3、孕 1 次；4、产 0 次」 收入院。孕期食欲、精 神、睡眠好，大小便正常，体力无明显异常，孕期体重增加 10 Kg。
图 1 胎儿彩超结果
入院查血常规、凝血功能、肝肾功能、尿常规、输血病原学等均未见明显异常。胎心监护有反应型（见图 2）。
专科检查：腹围：105 cm，宫高：36 cm，LOA 位，先露半定，胎心：152 次/分，宫缩状况：不规律，已见红，胎膜未破，宫颈管长 2 cm，居中，质软，宫口可容 1 指，先露：-2，宫颈评分 5 分。
图 2 入院时胎心监护结果
早查房时监测生命体征，体温 38.1℃，心率 120 次/分，胎心率 165 次/分，宫颈近展平，宫口开大 1 cm，质软、居中，先露 -1，可及明显羊膜囊，宫颈评分 9 分。急查血常规 + CRP：白细胞计 数 16.88 × 109/L↑, 血红蛋白浓度 115 g/L, 血小板计数 128 × 109/L, 中性粒细胞百分数 83.60%↑。CRP：23.97 mg/L↑。追问病史孕妇有咳嗽咳痰等上呼吸感染症状。
那么问题来了，此时孕妇有发热，体温 38.1℃，查血白细胞升高、中性粒细胞比例升高和 CRP 升高，虽然宫颈评分 9 分，阴道试产条件好，治疗方案是选择继续试产还是急诊剖宫产呢？
为了回答这一问题，我们先一起回顾一下孕期与产时发热的相关知识。
孕期和产时发热
01
孕期与产时发热的定义与分度
与普通人群一样，孕期发热，指体温升高超出正常范围，指口腔温度 ≥ 37.3℃，肛温 ≥ 37.6℃，或一日体温变动超过 1.2 ℃。通常可以将发热分为四度 [1]：
①低热：体温为 37.3 到 38℃；
②中度热：体温为 38.1 到 39℃；
③高热：体温在 39.1 到 41℃；
④超高热：体温在 41 度以上。
02
孕期与产时发热的原因
孕期与产时发热的原因，最常见的如普通感冒、流行性感冒、妊娠合并上呼吸道感染、肺炎等；当有高危因素如试管婴儿、消瘦体弱的孕妇，长期低热反复常规治疗无效时，要排除妊娠合并结核；妊娠合并外科合并症（胰腺炎、阑尾炎、附件炎、肾盂肾炎、子宫肌瘤变性等）亦可引起发热，有典型临床表现者需予以排查 [1]。
除上述原因以外，需高度关注产科因素引起的发热：
① 羊膜腔感染，产程延长、破膜至分娩时间长是产时发热的高风险因素，体温升高 ≥ 37.8 ℃ 的同时伴有以下 ≥ 2 个的症状或体征可以诊断急性绒毛膜羊膜炎，包括：脉搏 ≥ 100 次/分、胎心率增快 ≥ 160 次/分、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥ 15 × 109 /L 或核左移）[2]，辅助检查中白细胞、中性粒细胞百分比、CRP、PCT 均能够及时反应炎症、败血症过程，尤其是 PCT 能够早期、准确诊断严重细菌感染患者，动态监测发现不断升高时意义更大。
② 分娩镇痛导致产时发热，无痛分娩会使体温轻度升高，体温一般不超过 38℃。但患者体温、白细胞及中性粒细胞计数、CRP 均无进行性升高的趋势在接受椎管内穿刺后 3～7 h 是体温上升的高峰期，除非母亲产时发热超过 5 h，或出现了感染指标的升高，否则由硬膜外镇痛引起的产时发热不足以引起新生儿脓毒症 [3-5]。
03
发热对母儿的影响
早孕期发热使子代神经管缺陷、先天性心脏病、唇腭裂的发病风险升高 1.5 ～3 倍，有报道孕早期母亲高热是儿童智力低下的高度有害因素，单纯母体发热（＞ 38.1 ℃）而非绒毛膜羊膜炎，其子代发生脑瘫的风险升高 3 倍，而绒毛膜羊膜炎与新生儿惊厥、脑病、脑性瘫痪甚至新生儿死亡相关，使新生儿脑病增加 5.4 倍；妊娠期发热还可能与胎儿听力损伤、肛门直肠畸形、肾脏畸形、先天性白内障等有关。此外，有研究显示妊娠期发热可能会对子代的精神心理健康产生影响，妊娠期发热使子代自闭症或自闭症谱系障碍、子代发育迟缓、精神疾病等的发病风险升高 [6-9]。
03
孕期与产时发热的临床处理
对孕期发热的处理主要包括以下几个方面：① 病因的处理：根据病因选择抗病毒、抗感染治疗；② 退热的处理：合理选择退热药物；③ 对症处理：如物理降温、补液等；④ 母体与胎儿的监护；⑤ 终止妊娠时机和方式的选择。
结合前面介绍的病例，本文主要探讨产时发热的临床处理：
对于分娩镇痛引起的低热（温度 ＜ 38℃），对母儿围产期结局没有不良影响，及时补液，多采用物理降温的方式（鼓励多饮水、开窗通风、脱去厚衣服、温水擦浴以及冰敷等），需严密监测产程进展情况，关注体温的变化，必要时监测感染指标以排除急性绒毛膜羊膜炎。
临床上对于考虑急性绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素；尽快终止妊娠，不能短时间内经阴道分娩者应剖宫产终止妊娠，但临床上对于这个「短时间」并没有明确的时间限定；有条件者建议行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查。新生儿作为高危儿需转入 NICU 进一步诊治。
回到本例
回到本例，孕妇有发热，体温 38.1℃，查血白细胞升高、中性粒细胞比例升高和 CRP 升高，宫颈评分 9 分，阴道试产条件好。
但对于此类产妇是否适合继续阴道试产呢？我们先打个问号。
回顾病史，孕妇体温 ＞ 38℃，查血白细胞升高、中性粒细胞比例升高和 CRP 升高，监测胎心率偏快（见图 3），虽然孕妇有上呼吸道症状，但仍然不排除急性绒毛膜羊膜炎肯可能。
图 3 入院后监测胎心偏快（胎心基线在 160 bpm 左右）
回到前面的问题，是否可以继续阴道试产？
综合考虑，虽然产妇当前试产阴道条件好，但评估不能短时间内经阴道分娩，与孕妇及家属沟通后拟选择剖宫产终止妊娠。但是计划赶不上变化，故事并没有按我们计划好的方向发展。
实际情况是，当天上午有择期剖宫产正在手术台上，急诊需等待约半小时左右，在等待的过程中，再次阴道检查宫口开大 3～4 cm，再次与孕妇和家属沟通，入产房等待，若能够短时间经过阴道分娩，可先阴道试产，必要时选择剖宫产。
在决定阴道试产后，产程进展顺利，约 3 小时左右宫口开全，予以产钳助产一活女婴，Apgar 评分 9 分/1 min，10 分/5 min，胎儿体重 3090 g，身长 50 cm。取新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养，胎盘胎膜送病理检查，新生儿因高危儿需转入 NICU 进一步诊治。
分娩时监测体温 37.8℃～38.3℃，分娩时胎心监护基线偏高，但反应型可（见图 4）。
图4 分娩时监测胎心偏快（胎心基线在 170 bpm 左右，反应可）
结局
新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养结果：一般细菌培养及鉴定未见细菌生长，但病理检查报告显示：胎盘成熟度与孕周相比延迟，羊膜腔感染的母体炎症反应，考虑急性绒毛膜羊膜炎（见图 5）。
图 5 胎盘病理检查结果
新生儿出生后虽然评分良好，但在转入 NICU 后约 5 小时出现进行性呼吸困难加重，紧急气管插管，予以呼吸循环支持、抗感染等对症支持治疗，现病情稳定康复治疗中。产妇于顺产后 5 天各项指标恢复良好康复出院。
总结
针对该病例，择期剖宫产手术占用手术间是不可抗拒性的外在因素，是我们不得不选择继续阴道试产的主要原因。另外，我们也不是盲目冒险，当时结合产妇的生命体征（体温 38℃ 左右比较稳定）、胎心监护情况以及阴道试产条件，以及考虑到急诊剖宫产手术也许并不能改善分娩结局（一是新生儿的结局可能大致相同，二是剖宫产手术对母亲带来的风险要远远高于阴道试产），在与孕产妇及家属的沟通中，我们最终选择了阴道试产。
但是，在怀疑且不能排除急性绒毛膜羊膜炎时，选择阴道分娩是非常具有争议性和挑战性的，这时候孕产妇和家属的信任对治疗方案的选择起着关键性的作用。
从医者自我保护的角度来看，若能够短时间结束分娩，妊娠结局良好那无可厚非，但倘若分娩结局差，很有可能导致医疗纠纷的发生，因此仔细想想还是特别后怕。
好在经过大约 3 个小时左右的煎熬，最终妊娠结局尚可。在做阴道试产这个决定的时候，医患双方都承担了巨大的心理压力，倘若同样的情况再来一次，我竟不知道该如何取选择。
如果是你遇到这种情况会怎么处理？欢迎评论区留言讨论～
作者及文图：罗飞
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
