作者：王春玲 妇科 副主任医师
单位：中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院
今年 5 月份，我科遇到了一例妊娠合并巨大子宫平滑肌瘤变性的患者，在剖宫产术中仅行切口处肌瘤剥除，产后行第二次手术剥除原剩余巨大肌瘤，根据术后病理明确意外发现为延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）缺陷型子宫平滑肌瘤。此类肌瘤十分罕见，仅占所有子宫平滑肌瘤的 0.4%～2.6%[1-3]，与遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（hereditaryleiomyomatosis and renal cell cancer，HLRCC) 综合征密切相关（可见往期推文：只知道解剖学分类？易出血、复发率高，这种类型的肌瘤 90% 的医生不知道！）。目前，FH 缺陷型子宫平滑肌瘤的文献报道不多。
我们特将此份病例整理分享给大家共同学习探讨。
病史资料
● 基本情况：患者，女性，刘 X ，女，28 岁，入院时间：2024 年 5 月，已婚已育。
● 主诉：检查发现子宫包块 4 年。
● 病史：患者 2020 年上半年在某县医院行彩超提示子宫多发肌瘤，最大肌瘤约 8 cm（具体不详），无月经改变及白带异常。因患者有生育要求，暂未做处理。此后定期在外院复查彩超，提示子宫肌瘤有增大趋势，多发，具体大小不详。于 2024 年 4 月因「发热、腹痛、早产临产」就诊我院产科，并于就诊当日因「妊娠（36+4 周 ）合并巨大子宫肌瘤变性？」在我院急诊行「子宫下段剖宫产术 ＋ 子宫肌瘤剥除术」。剖宫产术中情况：子宫下段切口处多个子宫肌瘤，胎儿取出后探查宫底偏右侧有一包块，大小约 40 cm x 25 cm x 20 cm，质软，蒂部宽约 7 cm，表面充血水肿，呈紫褐色，血管迂曲。术中大出血（量约 3000 mL）。因术中产妇出血多，子宫收缩差，术中仅处理切口处子宫肌瘤，余下巨大肌瘤术后妇科门诊随诊，择期手术。剖宫产术后产妇因「难治性产后出血、失血性休克」立即转入重症医学科病区进一步治疗。术后病理诊断多发性子宫平滑肌瘤，最大者伴局灶红色变性。患者治愈后办理出院。剖宫产术后 1 月余，患者有手术意愿，遵医嘱就诊，门诊以「子宫肌瘤」收住院。
图 1 孕期产检彩超报告单
图 2 剖宫产术中剥除肌瘤
● 既往及个人史：有手术史及输血史（2024 年 4 月行子宫下段剖宫产术 ＋ 子宫肌瘤剥除术）。
● 家族史、婚姻史、月经及生育史：月经规则，月经量正常，孕 3 产 1 流 2，有 1 次人流史、有 1 次稽留流产史。2024 年 4 月早产剖宫产。
● 体格检查：腹部明显膨隆，下腹部可触及一大小约 30 cm 包块，活动，质地中。
● 妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈无触血，腹部可触及一大小约 30 cm x 30 cm 的包块，边界清，活动度欠佳，无压痛，双附件区未触及明显包块，无压痛。
图 3 患者腹部明显膨隆
● 辅助检查：2024 年 5 月我院彩超：子宫大小 9.0 cm x 10.1 cm x 7.8 cm，于子宫肌壁间探及多个大小不等的低回声块，大者：宫底前壁肌瘤大小不宜测量，结论：子宫多发性实性占位（子宫多发肌瘤？)。血常规、凝血功能、肝肾功能、甲功三项、输血前四项未见明显异常。
● 初步诊断：1、子宫包块性质待查：多发性子宫肌瘤？；2、瘢痕子宫
诊疗经过
● 术前思考及准备
1、手术难点
① 患者多发肌瘤合并巨大肌瘤，结合前次手术病史，评估术中可能出血多，如何控制出血，失血时保证用血情况，是个棘手的问题；
② 患者前次手术大出血，术后转入 ICU 盆腔渗出液量大，此次手术需警惕盆腹腔的广泛粘连及渗血；
③ 术后疼痛情况，患者反复强调伤口及盆腔引流管伤口疼痛难忍，此次手术需重新考虑术后镇痛及引流管的置管路入。
2、MDT：介入室、麻醉科、输血科、ICU、妇科医护团队讨论：
① 手术地点选择：复合手术室；
② 手术方式选择：腹主动球囊临时阻断联合剖腹探查；
③ 手术麻醉方式：全麻联合腹横筋膜麻醉；
④ 手术器械：除常规开腹器械外，备用电能器械如双极、可伸缩电刀和超声刀；
⑤ 血制品备用：血浆 400 mL，全血 600 mL；输血科及 ICU 全力保障。
● 手术治疗
排除手术禁忌症后 2024 年 5 月在我院复合手术室行「腹主动脉球囊临时阻断术辅助下开腹子宫肌瘤剥除术 + 盆腔粘连分离术」（术中见：腹盆膜与子宫、肌瘤表面广泛炎性粘连，分离后见腹膜广泛渗血，子宫不规则增大如孕 6 月余，子宫表面可见多个肌瘤突出，大者位于子宫底大小约 30 cm x 30 cm x 25 cm 的肌壁间肌瘤，子宫包块与大网膜、肠系膜、右侧腹壁腹膜、肠管呈幕状粘连，子宫前后壁中段、下段可见多个大小不等的肌瘤样凸起，两侧附件外观无异常），手术顺利，术中出血 300 mL。
图 4 术中见巨大肌瘤
介入球囊放置视频
图 4 经阴道后穹窿留置三腔尿管做为盆腔引流
● 术后病检：（子宫包块）FH（延胡索酸水合酶）缺陷型平滑肌瘤，间质水肿、可见出血、梗死。免疫组化结果显示： FH (-)，2SC(+)，SMA (+)，Caldesmon (+)，Desmin (+)，Ki -67（5% +）。
● 术后诊断：1、巨大 FH 缺陷型子宫平滑肌瘤并变性；2、瘢痕子宫
● 术后恢复情况：术后 1 周切口甲级愈合办理出院。建议进行基因检查，并严格避孕 1 年。
● 随访情况：患者术后 1 个月门诊注射 GnRH-a 3 针，近期复查彩超未见肌瘤复发及无特殊主诉。反复告知进行基因检测。
延展学习
知识点一
1、子宫肌瘤红色样变定义：是由于肌瘤的快速生长超过其血液供应而导致的缺血性坏死导致的先前透明化肌瘤的出血性梗死。红色变性是妊娠期肌瘤变性最常见的类型，好发于妊娠期及产褥期。它是妊娠期急腹症之一，多以腹痛为首发症状，可伴恶心呕吐、发热、白细胞计数增高。查体时可触及肌瘤增大，压痛明显。
2、妊娠期肌瘤变性治疗：子宫肌瘤变性有症状的患者，首选保守治疗，包括卧床休息、补液及一般支持治疗；运用肝素改善胎盘循环；应用抗生素预防感染：有宫缩者予宫缩抑制剂：可使用镇静剂、止痛剂缓解患者的痛苦 [4]。
3、争论点：剖宫产术中是否同时进行肌瘤剥除：① 手术可能导致大出血严重时切除子宫甚至危及生命；② 部分有症状/位置影响切口缝合的肌瘤确实需同时切除。建议：孤立肌瘤/有症状需要切除/影响子宫收缩切口的肌瘤 [5-6]。
知识点二
1、FH 缺陷型子宫平滑肌瘤：属于罕见的平滑肌肿瘤亚型，多为散发性，与 FH 基因体细胞突变有关。亦可表现为遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征，与 FH 胚系突变有关。HLRCC 综合征又称 Reed 综合征，是常染色体显性遗传病，表现为皮肤多发性平滑肌瘤、早发性子宫平滑肌瘤和肾细胞癌。若未合并肾细胞癌，则称为多发性皮肤和子宫肌瘤病（multiple cutane-ous and uterine leiomyomatosis，MCUL）[7]。它的子宫肌瘤特点在于数量多、体积大，发病早，较普通型子宫肌瘤发病提前 6～12 年，患者年轻时即可表现出逐渐加重的临床症状。肌瘤剔除后的复发率高，在生育后短期甚至未完成生育时即需要行子宫切除。同时患者子宫内膜异位症比其他患者更早出现症状性月经失调（约 30 岁）[8] 。
2、病理表现
1）肉眼观与普通型平滑肌瘤（usual leiomyomas，UL）无明显差异，切面均灰白色，呈编织状，质韧（见下图）。
图 5 术中切除的 FH 缺陷型子宫平滑肌瘤
而镜下的典型表现为细胞比较密集，有时呈富于细胞型平滑肌瘤的形态，其中，特殊的鹿角样血管（见下图中图 1）在镜下的表现相对恒定，而其他如肺泡样间质（见下图中图 2）、奇异核（见下图中图 3）等特殊表现并不总是出现，有时仅局灶出现。以下特征是诊断线索：细胞具有轻度异型性、细胞密度增加、嗜酸性大或小核仁、核周空晕、明显嗜酸性胞质、血管外皮瘤样结构、肺水肿样间质，无论是弥漫性还是局灶性，只要观察到三点及以上，均要考虑 FH-DUL[9]。
图 6 镜下表现
2）这些病理表现也不是完全特异的，为了更精确地诊断，还需要借助免疫组化检测来进一步排除。免 疫 表 型：FH-DUL 同 时 表 达 平 滑 肌 源 性（SMA、desmin、H-caldesmon、calponin）、FH 基因相关标志物（FH、2SC），FH-DUL 免疫模式为 FH 阴性、2SC 强阳性。FH 阴性缺失（见上图中图 4）、2SC 表达（见上图中图 5）。
普通型子宫平滑肌瘤及平滑肌肉瘤：两者与 FH-DUL 最本质的区别是无 FH、2SC 蛋白表达异常，同时基因检测无突变。
3、遗传
FH 缺陷型平滑肌瘤本身为良性，是由 FH 基因胚系和体系突变两种发生机制所致：1）胚系突变（通过生殖细胞遗传而来），又称为遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征（HLRCC 综合征），患者有随后罹患肾癌的风险；2）体细胞突变（仅仅是肌瘤病灶的细胞有突变，人体其余组织没有突变），患者罹患肾癌的风险同普通人群。
4、诊断及治疗
FH 缺陷型子宫平滑肌瘤作为 HL-RCC 综合征伴随疾病时，患者发病年龄较小，肌瘤表现为数量多、体积大 ，肌瘤剔除术后复发率较高，超声是最常用的辅助检查方法，必要时可结合盆腔 MRI、宫腹腔镜等进行鉴别。病理及免疫组化是诊断金标准。皮肤损害是 HL-RCC 综合征最敏感和特异的临床表现；肾癌是最严重的表现，发病年龄通常较小，晚期多见，预后极差。临床上应根据 HLRCC 临床诊断标准进行分流管理，推荐对可疑患者进行家族遗传学筛查 [8]。
5、临床医师手术过程中需注意的事项
对于未生育青年女性初次手术多选择肌瘤剔除术，术后科补充 GnRH-a 预防复发；多数患者在初次手术后需进行二次甚至多次手术，症状严重者需接受子宫切除术；无生育要求者建议子宫切除术，以减少多次手术带来的伤害 [8]。
回顾及总结
1、妊娠合并肌瘤一般不主张在妊娠期行子宫肌瘤剔除术。但如有一下情况：① 高度怀疑恶变者；② 经保守治疗无效者：③ 出现严重的压迫症状可以考虑手术。手术时机：最好在孕 24 周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。
2、保留巨大合并变性的肌瘤产后多久再次手术：本例患者产后未进行母乳喂养，仅仅轻微的下腹胀痛，能忍受；产后 42 天检查发现子宫肌瘤较前稍有缩小。因患者年轻有强烈的二胎意愿，拟行子宫肌瘤剥除；为避免术中大出血，行主动脉球囊临时阻断术辅助下开腹子宫肌瘤剥除术可明显减少术中出血。
3、如何做好术后随访：因其特殊的遗传特点建议患者进一步遗传学咨询与检测明确是否为 FH 基因胚系或体系突变及家族肿瘤发病情况；FH 缺陷性子宫平滑肌瘤，术后复发率高，如无生育需求或完成生育建议切除子宫，建议密切随访，尽早干预，改善预后。
作者及文图：王春玲
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
