要点一：妊娠晚期促子宫颈成熟适用人群
促子宫颈成熟的目的是促进子宫颈变软、变薄并扩张，以降低引产失败率、缩短从引产至分娩的时间。若引产指征明确且子宫颈条件不成熟，应采取促子宫颈成熟的方法。
指南依然推荐 Bishop 评分对子宫颈进行评价，以确定适合的引产方式及成功概率，评分越高，引产成功率越高。评分 ≥ 6 分提示子宫颈成熟，评分 6 分提示子宫颈不成熟，需要促子宫颈成熟。
引产的适应症
1、延期妊娠（妊娠已达 41 周）或过期妊娠的孕妇。
2、孕妇合并严重疾病需要提前终止妊娠者，如：妊娠期高血糖、妊娠期高血压疾病、妊娠合并肾病等。
3、胎膜早破：足月胎膜早破 2 h 以上未临产者。
4、胎儿及附属物因素：包括胎儿自身因素（如胎儿生长受限）和附属物因素（如羊水过少）等其他相关指标提示胎盘功能不良，但缩宫素激惹试验阴性者。
5、妊娠晚期死胎及胎儿严重畸形等，放弃妊娠或不能继续妊娠者。
解读：适应症方面，相较 2014 版指南，新版指南的变化体现在，一是将 2014 版指南中引产适应症的第 2、3 条做了合并，即孕妇合并严重疾病需要提前终止妊娠者，如妊娠期高血糖、妊娠期高血压疾病、妊娠合并肾病等；二是将胎儿相关因素做了增加，即妊娠晚期死胎及胎儿严重畸形等，放弃妊娠或不能继续妊娠者。为孕晚期死胎引产及放弃妊娠或不能继续妊娠者的引产提供了依据。
引产的禁忌症
1、绝对禁忌症：
（1）孕妇有严重妊娠并发症及合并症，不能耐受阴道分娩，如心力衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发器官损害等；
（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、子宫破裂史等；
（3）前置胎盘和前置血管；
（4）明显头盆不称等不能阴道分娩者；
（5）胎位异常，如横位、不适合阴道试产的臀位妊娠；
（6）子宫颈浸润癌；
（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的外阴单纯疱疹病毒感染发作期；
（8）未经治疗的 HIV 感染者；
（9）生殖道畸形或手术史，软产道异常，产道阻塞，估计阴道分娩困难者；
（10）严重胎儿胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩者；
（11）脐带先露或脐带隐性脱垂。
2、相对禁忌症：
（1）臀先露经评估可阴道试产者；
（2）羊水过多；
（3）多胎妊娠；
（4）子宫切口类型不确定的前次剖宫产术史；
（5）穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。
解读：禁忌症方面，相较 2014 版指南，新版指南有以下变化：
1、新版指南将子宫切口类型不确定的前次剖宫产术史以及穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史从原来的绝对禁忌症划分到了相对禁忌症中。
2、新版指南相对禁忌症中不再提及经产妇分娩次数 ≥ 5 次者。
要点二：促宫颈成熟措施的选择
1、前列腺素制剂（如地诺前列酮栓、米索前列醇) 促子宫颈成熟
2、机械性（球囊导管）促子宫颈成熟促宫颈成熟
目前尚无足够的证据进行机械性方法与前列腺素促子宫颈成熟有效性的比较。
临床上，针对特定患者的具体选择取决于多种因素，包括机构的规定、医生和患者对便利性、费用及副作用的考量。
要点三：米索前列醇促宫颈成熟给药方案
指南制定专家工作组经多次讨论，对于米索前列醇在妊娠晚期促子宫颈成熟的应用推荐如下：
解读：虽然已有许多相关研究，但米索前列醇用于促宫颈成熟的最佳剂型、给药途径、剂量和给药频率尚不明确。2024 版指南基于现有研究给出了较为详尽的建议。
给药途径依据
考虑到口服米索前列醇可能会导致产妇出现较为明显的消化系统症状，可选择阴道放置。
关于米索前列醇溶液口服制剂的使用，荟萃分析指出，米索前列醇口服溶液或米索前列醇片剂含服或舌下给药也可有效改善子宫颈条件。将 200 μg 片剂粉碎后溶解于 200 mL 温水中，制成浓度为 1 μg/mL 的米索前列醇溶液阶梯式剂量口服，与阴道放置米索前列醇相比，两组间总体引产效果、副反应和新生儿结局均相似。
给药剂量
多数使用米索前列醇产生的母儿不良后果与单次用药量超过 25 μg 相关。
2016 年的荟萃分析（包含 611 项研究）显示，单次米索前列醇剂量 ≥ 50 μg 并不能降低剖宫产率及引产失败率，但增加了宫缩过频以及新生儿不良结局的风险。
给药频率
目前，国际上多个临床指南推荐用于妊娠晚期促子宫颈成熟的米索前列醇使用方法为阴道放置 25 μg，间隔 4～6 h，达到间隔时间后依据宫缩情况可以再次给药以维持有效的血药浓度。
要点四：球囊导管促宫颈成熟给药方案
指南制定专家工作组经多次讨论，对于 Foley 球囊导尿管及子宫颈球囊在妊娠晚期促子宫颈成熟的应用推荐如下：
解读：机械性方法促宫颈成熟的理论作用机制包括：直接对宫颈内口施以物理挤压，以及促使蜕膜、邻近胎膜和/或宫颈释放前列腺素。这些作用共同促进各种生物化学和生物物理变化，从而促使宫颈成熟并增加子宫肌层收缩。目前最常用的机械性方法是通过宫颈管置入一根球囊导管，并送至羊膜囊外间隙，可使用导尿管 (Foley 导管) 或专门的促宫颈成熟球囊导管。
球囊选择
荟萃分析表明，单囊球囊和双囊球囊均能安全有效地改善子宫颈条件。此外，多项荟萃分析也表明，放置两种不同球囊孕妇的子宫颈 Bishop 评分的改善程度和放置后 24 h 内的阴道分娩率均无显著差异；孕妇出现分娩期发热及产后出血的风险也无显著差异，说明单囊球囊与双囊球囊促子宫颈成熟的效果和风险相似。
要点五：指南不推荐球囊导管联合米索前列醇或缩宫素促宫颈成熟
解读：尽管目前部分试验显示机械性方法联合药物促宫颈成熟法比使用单一方法可能略有优势，且不会增加不良产科或围生期结局的发生率，但不是全部试验都有此发现。考虑到米索前列醇与子宫颈球囊联合使用促子宫颈成熟的有效性及安全性尚不明确，不作具体推荐。
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要点六：足月胎膜早破孕妇引产
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要点七：瘢痕子宫引产相关推荐
要点八：2024 版指南增加了「引产失败」基于专家共识的推荐意见
要点九：2024 版指南增加了可疑巨大儿的引产的内容
在充分评估母儿情况、认真核对孕周及估计胎儿体重后，可将可疑巨大儿作为独立引产指征。
并推荐，若因可疑巨大儿需行引产，应考虑妊娠 39 周后进行。
小结
整体而言，新版指南对于药物及球囊促宫颈成熟引产临床实践过程规范操作给出了具体的指导建议。对于「疤痕子宫引产」「引产失败」这些临床「争议热点及难点」进行了详细说明及专家共识建议，是妇产科工作者的实用指南。
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作者：曾婵娟
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
参考文献：1、中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(11): 819-828. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20240707-00381.
