怀孕后，无论是在足月分娩、早产还是流产后，子宫内受孕产物残留（retained products of conception，RPOC）的现象并不少见。RPOC 在临床上常被称为宫腔残留，并不罕见，尤其是在流产或妊娠早中期终止妊娠的患者，其发病率可高达 6～15%[1]。RPOC 可能导致继发感染、异常阴道出血甚至子宫内膜炎和宫腔粘连。
多数情况下，RPOC 可以经过药物保守治疗成功 [2]。米非司酮、雌孕激素序贯、孕激素撤退治疗或者中药都取得了不错的效果。但部分患者，RPOC 持续存在可导致附着的子宫肌层出现血管增生，多普勒超声下表现为低阻力，高速和湍流的血流信号，出现类似动静脉瘘的表现。临床上将这一表现称为获得性的子宫动静脉瘘（Uterine Arteriovenous malformations，AVM），又称为子宫肌层血管分布增强（Enhanced myometrial vascularity，EMV）[3]。
既往对子宫动静脉瘘的处理主要以子宫动静脉栓塞为主，之后再行清宫或宫腔镜手术。随着 RPOC 认识的加深，EMV 作为子宫动静脉瘘中的特殊类型，被发现出血风险低于其他类型的 AVM，其处理也更具有个体化，在此分享一例 RPOC 短期内即出现动静脉瘘的患者诊治经过。
病例简介
患者，29 岁，初次妊娠，孕早中期曾有戊酸雌二醇片、地屈孕酮、阿司匹林、黄体酮针等药物应用史。孕 16+ 周常规产检时提示「死胎」，超声检查：胎盘大部分位于前壁，部分延伸至后壁，未见明显异常。
诊疗过程
入院后予行利凡诺引产术，引产后第 3 天患者自娩一胎儿，术中因胎盘未娩出予清宫术，过程顺利。
清宫后第 2 天复查 B 超，在胎盘附着的位置出现明显的肌层血管增强改变（图 2）以及不均质回声团块，提示宫腔内残留物可能，予米非司酮药物 25 mg 口服 2 次/日保守治疗。
图 2 超声图像
清宫后第 5 天，患者再次出现阴道大出血，急诊行超声回报：宫内不均质回声范围 4.7 cm x 2.0 cm x 2.7 cm，经过米非司酮的保守治疗，EMV 处的血流信号仍然很丰富（图 3）。
图 3 超声图像
图 2 中血流丰富的部分，在图 3 中显示出类似动静脉瘘的改变。
行 MRI 检查提示回报（图 4）：子宫前倾、增大，宫腔下段内见异常信号灶，形态略欠规整, 大小约 2.8 cm x 3.2 cm x 3.1 cm，与前壁肌层关系紧密、分界不清，增强后动脉期快速高度强化，延迟期呈均匀持续强化：宫腔中上段紧贴前壁见片状信号灶，增强后明显强化，局部肌层血管略增粗迂曲改变，考虑胎盘残留伴局部动静脉瘘可能性大。HCG 227.8 IU/mL。予行急诊超声引导下清宫术，清出胎盘样组织约 15 g，术后病理回报：宫腔绒毛组织伴退变。
图 4 核磁图像
术中出血较多，予缩宫素及宫腔内球囊压迫止血治疗，24 小时后取出球囊，患者出血不多，HCG 下降到 96.2 IU/mL，予雌二醇地屈孕酮片（2/10）红片 1 天 1 次口服治疗。
在患者二次刮宫术后 12 天，再次复查 HCG 下降到 8.1 IU/mL，超声提示内膜单层约 0.3 cm，宫腔内不均质回声 1.6 cm × 1.5 cm × 1.0 cm，血流信号较前明显减少。
图 5 超声图像
考虑患者内膜较薄，予加用戊酸雌二醇片 2 片口服每天一次，二次刮宫术后 20 天开始口服雌二醇地屈孕酮片（2/10）黄片 1 天 1 次，停药后 1 周月经来潮。
二次刮宫术后 49 天再次复查超声：双层内膜 0.9 cm，回声不均，予地屈孕酮片月经后半周期口服，第二次月经来潮后（即二次刮宫术后 75 天）再次复查 B 超回报：双侧内膜 0.5 cm，毛糙。
图 6 超声图像
患者 HCG 数值变化（点击可放大查看）
患者于 6 月 23 日 再次妊娠，随访至今产检未发现异常。
思考
01
什么是 EMV
先天性 AVM 极其罕见，一般指原始血管结构的胚胎分化失败，导致血管连接异常。获得性 AVM，常见于刮宫术后、子宫手术例如剖腹产和子宫肌瘤剔除术、妊娠滋养细胞增生症（GTN）、子宫内膜癌以及感染 [2]。目前，已将获得性的 AVM 正式命名为增强子宫肌层血管（EMV）[3]。
正如之前的病例显示的那样，这种类型的动静脉瘘在超声上显示妊娠残留物伴肌层的血管增生，低阻力，高速和湍流。磁共振成像（MRI）显示子宫体积大，肿块不清，复杂血管回声和增强状态下早期静脉回流。宫腔镜也是目前诊断 EMV 一个重要工具，宫腔镜下子宫内膜表面可见隆起的搏动血管（图 7，红色标记）。
图 7 宫腔镜下所见
02
如何处理 EMV
鉴于 EMV 的高出血风险，最安全的做法往往是先行子宫动脉栓塞（UAE），再行宫腔镜或超声引导下妊娠残留物去除。
最近的证据表明 [1，3]，RPOC 合并 EMV 的超声检查结果可能是妊娠残留组织短暂胎盘形成现象，其出血风险被认为显著低于先天性或者其他类型的获得性 AVM，可以考虑在没有 UAE 的情况下进行保守治疗。文献中曾应用的药物包括：米索前列醇、氨甲环酸、甲麦角碱、卡前列素、GnRH 激动剂、达那唑等 [3，4]。
回顾本例
我们这例患者的治疗经过提示：对于术后超声提示残留物较大且周围 EMV 明显的患者，尽早清除残留的妊娠物是必要的。残留的妊娠组织可以刺激其附着肌层产生类似胎盘反应，子宫肌层供血丰富，增加其后的出血风险。超声引导下清宫可以作为手段之一，其出血风险小于其他类型的获得型子宫动静脉瘘。清宫术中，去除大块残留组织即可，因子宫肌层血管化丰富，与残留胎盘组织间间隙往往难以完全辨认，超声下可能仍提示局部高回声区，此时出血多应及时停止手术，应用宫腔球囊填塞，减少出血，观察 HCG 下降情况同时应用雌孕激素序贯治疗促进内膜恢复。
文献显示 [2，3]：子宫肌层中的异常血流在去除妊娠残留物后会自然消失。持续在肌肉层且无症状的 EMV 可以随访观察。对于有阴道出血休克症状的患者，仍建议先行 UAE 来控制出血，避免直接清宫。
总结
大部分产后宫腔残留（RPOC）患者可以经过保守治疗而痊愈，但应在保守治疗过程中密切监测，警惕出现 EMV。
作者及文图：赵秀敏
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
