《神偷奶爸》中的「小黄人」可爱搞怪，一想起来就让人忍俊不禁。可现实中如果碰到「小黄人」可不是什么好兆头，尤其是在临床工作中。作为临床医生，如果在临床上碰到类似病例，一定要认真谨慎。
前段时间，笔者刚好碰到了这么一例患者，今天就借丁香园的平台分享给大家，同时我也查阅了一些疾病相关的文献资料，汇总出来，供大家一起回顾和学习。
病例回顾
01
病史介绍
患者某某，女，20 岁，普通公司职员，因「停经 38+6 周，发现皮肤巩膜黄染 2 个月」入院。平素月经规律，孕期规范产检，地贫筛查正常。胎儿 NT 值正常，唐氏 I、II 期筛查正常，无创染色体 DNA 筛查正常。G-6-PD 正常。孕期 OGTT 正常，孕期查免疫功能异常，于风湿科就诊，诊断妊娠合并抗磷脂抗体综合征，孕期口服阿司匹林抗凝治疗。2 个月前门诊产检，查肝功能提示胆红素升高，其中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）均升高，因升高程度不明显，患者无自觉不适症状，但皮肤巩膜轻度黄染，孕期予以监测血清胆红素水平变化，基本维持不变。
既往史：无乙肝病史，无胆结石及其他胆道疾病史，无急慢性肝炎病史，患者近期无肝损害药物服用史。无手术史、外伤史。个人史无特殊。G2P0A1。
家族史：其父亲、姐姐、弟弟均有黄疸病史，但均未系统检查及治疗，亦无自觉不适。
02
诊疗经过
因考虑持续高胆红素血症可能危害胎儿神经系统，遂收入院行计划分娩，入院完善肝胆彩超未见异常，入院查尿常规提示：尿胆原 1+，尿胆红素 2+。复查肝功能：肝酶正常，TBIL 109.8 μmol/L，DBIL 91.7 μmol/L，IBIL 18.1 μmol/L。入院请肝病科会诊，考虑与妊娠相关可能，亦不排除胆道梗阻性疾病、感染等可能。
综合各项检查结果建议先行退黄对症治疗，予丁二磺酸腺苷蛋氨酸静滴治疗。同时建议完善了甲、乙、丙、戊、庚肝等肝炎抗体，EB 病毒、巨细胞病毒抗体、自身免疫性肝病抗体、复查了甲状腺功能。上述检查均未见异常。
后科室进行了讨论，考虑患者可能为遗传性高胆红素血症，与患者沟通后完善了遗传性基因筛查。并开始计划分娩，过程中因胎心监护异常行急诊剖宫产，手术过程顺利，患者术后恢复好，新生儿 Apgar 评分正常。术后予口服苯巴比妥片继续退黄治疗。经过治疗后，患者血胆红素渐下降，皮肤、巩膜黄染明显减轻，但血胆红素始终无法降至正常水平。
因基因检测结果需时较长，患者术后 5 天先行出院。一直追踪结果回报，经过 2 个多月的等待，终于找到了原因，患者系一种罕见的常染色体隐形遗传病（报告见图 2）。这里先卖个关子，最后在文末公布答案，急性子也可直达文末查看答案。
延展学习
01
高胆红素血症概述
胆红素是血液中红细胞的血红素代谢后的产物。主要由血红蛋白转化而来，当红细胞衰老时，会通过脾脏破坏处理而产生胆红素，胆红素再经过肝脏作用并由胆管被排至十二指肠中，最后大部分随着粪便而排出体外。
正常人每日生成胆红素 250～350 mg，其中 80%～85% 来自血液循环中衰老的红细胞，其余 15%～20% 来自骨髓和肝脏，称为旁路胆红素。胆红素对身体而言是废弃物，血清中胆红素过高时，提示可能存在肝脏病变或胆管阻塞等异常情况，血清胆红素数值的高低代表着异常的严重程度。正常血清总胆红素浓度为 3.4～17.1 μmol/L，结合胆红素（CB）0～6.8 μmol/L，游离胆红素（UCB）正常值 1.7～10.2 μmol/L[1]。
当胆红素超过正常值时即为胆红素高（高胆红素血症）。当总胆红素超过 34.2 μmol/L 时，临床上即可见黄疸；如血清胆红素在 17.1～34.2 μmol/L 时，临床上不表现为肉眼可见黄疸，则称为隐性黄疸。
图 1 胆红素的形成及代谢途径[1]
02
高胆红素血症（黄疸）分类
临床上根据病因常见分类为：
a. 溶血性黄疸：红细胞大量破坏（溶血）时，生成过量非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合、排泄的能力，致使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。
b. 肝细胞性黄疸：因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因肝细胞损害和（或）肝小叶结构破坏，致结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。
c. 胆汁淤积性黄疸：肝内胆汁淤积从分子细胞学上是指胆汁的生成和分泌减少，以及胆汁淤滞和浓缩。肝内胆汁淤积或单独出现，或与肝实质损害同时存在。
d. 先天性非溶血性黄疸：此类黄疸临床上较少见，主要包括以下几种：
（1）Gilbert 综合征：系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足所致。血清内非结合胆红素增高，肝功能试验正常，红细胞脆性正常，胆囊显形良好，肝活组织检查无异常。
（2）Dubin-Johnson 综合征：系因肝细胞对结合胆红素及其他有机阴离子（吲哚菁绿、X 线造影剂）向毛细胆管排泄障碍，致血清结合胆红素增高，但胆红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色（黑色肝），肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒（黑色素或肾上腺素代谢物多聚体）。
（3）Rotor 综合征：由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆红素均有先天性缺陷，致血中结合胆红素增高为主，吲哚菁绿（ICG）排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好，少数不显影。肝活组织检查正常，肝细胞内无色素颗粒。
（4）Crigler-Najjar 综合征：系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致不能形成结合胆红素，因而血中非结合胆红素浓度很高，可并发核黄疸，预后很差。
总结及思考
除了上述常见内外科疾病外，产科常见可导致胆红素升高的疾病有：HELLP 综合征；妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜；妊娠期急性脂肪肝；妊娠期肝内胆汁淤积症等。作为产科医生应该很熟悉了，不作赘述。
临床上如果碰到类似黄疸患者，首先应该找到病因，祛除病因，对症、对因治疗。结合本例患者，我们几乎把所有能想到的都考虑了，最后才考虑为遗传性病因导致黄疸，最终基因检测结果也证实了这一点。这是一例罕见的 Dubin-Johnson 综合征患者，且有明显的家族史，她的兄弟姐妹及父亲均有类似病史。我也进一步查阅了文献，关于 Dubin-Johnson 综合征，分享给大家。
作者及文图：nick
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
