在产房里，要是产妇突然咳嗽一声，或者突然表示胸闷、心慌、呼吸困难、烦躁等，必然会牵动产科医生和助产士们敏感的神经，提示我们警惕产科「死神」羊水栓塞的降临。
然而，有的「死神」却是悄悄来临，并不会给我们什么明显的提示。但……真的没有提示吗？
患者，女，34 岁，因「停经 40+6 周，超预产期，要求待产」入院。停经 2 月+ 因「先兆流产」药物保胎治疗 1 周（具体不详）。不定期产检，唐筛低风险，OGTT 未行。孕期体重增加 18 kg，无产兆，要求入院。
既往史：2015 年因「异位妊娠」行腹腔镜下左侧输卵管切除术。
婚育史：未婚，1-0-3-1，育有 1 女，无异常家族史。
辅助检查：入院后血常规：血红蛋白：112 g/L，血小板计数：95 x 109/L。D-二聚体：548 ng/mL。余常规化验及检查未见明显异常。
诊疗经过：入院后当天行宫颈球囊扩张引产促宫颈成熟，入院第二天行人工破膜 + 缩宫素引产。
11：45 宫缩规律，查宫口 2 cm，停缩宫素。
13：00 查宫口 3 cm，宫颈水肿，予间苯三酚 80 mg 静推促宫颈软化。期间胎心有早期减速，波动于 100～140 次/分。
13：40 宫口开全。
13：49 自然分娩。
14：04 胎盘自娩，阴道出血约 200 mL，予缩宫素 20 U 入液静滴、卡孕栓 1 mg 塞肛促宫缩后出血不多，会阴 I 度裂伤行常规缝合。产妇未诉不适，生命体征平稳，在产房观察。
15：04 胎盘娩出后 1 小时，给患者按压宫底，一次压出宫腔积血约 300 mL，估计产后出血量已达 580 mL。阴道口仍见持续性出血，但不汹涌。
考虑：软产道损伤？产后宫缩乏力？
处理：予持续按摩子宫，缩宫素静滴、卡前列素氨丁三醇注射液 250 μg 肌注促进子宫收缩。行软产道检查未见异常，宫缩尚好。但此时血却仍然没有要止住的意思，还是细细地流着......而产妇仅脉搏有所上升，血压、氧饱和度依然在正常范围。
出血的原因到底是啥？此时我们感觉有点不对劲，却又找不到问题的关键所在！
但是抢救不能因诊断不明而停下，我们立即进行备血，同时行 B 超引导下宫腔水囊填塞，由于产妇配合欠佳，加上宫颈口收紧，第一次填塞没有成功，进行了第二次填塞。此时化验室打来电话：产妇的纤维蛋白原出现危急值，只有 0.51 g/L！
由于从来没有见到过这么低的纤维蛋白原，我们的第一反应是会不会送检的血没抽好？
不对，产妇的出血一直都是不凝血，是 DIC（弥散性血管内凝血）! 主任反应过来。但为什么会无缘无故 DIC 呢？
入院化验未见明显异常，仅血小板轻度下降，产后即刻出血不多，子宫收缩经过促宫缩治疗后宫缩好，软产道无裂伤，无明显低氧血症、低血压......找了一圈也没有找到出血的原因，难道是羊水栓塞？
虽然心中仍有疑问，但考虑到羊水栓塞的可能性，我们加紧了抢救的节奏。宫腔球囊填塞后立即予输冷沉淀、血小板、红细胞悬液以及血浆治疗。联系介入科进行了子宫动脉栓塞，栓塞成功后出血明显减少。
经过后续在 ICU 的治疗后，产妇明显好转起来，复查凝血功能也逐渐恢复正常，于产后 9 天好转出院。
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水及其内容物进入母体血液循环后引起的过敏反应、肺动脉高压、弥散性血管内凝血（DIC）、炎症损伤、休克和肾衰竭等一系列病理生理变化过程。通常起病急骤、来势凶险，病状多且复杂。
典型的羊水栓塞以骤然出血的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征。多发生在产后 30 分钟内。
但本病例始终未出血明显的低氧血症和低血压，仅以产后出血和凝血功能障碍为主要表现，均不符合典型羊水栓塞的临床表现。
后来我们经过讨论和相关文献资料的学习：近年来有许多不典型羊水栓塞的病例报道，通常症状隐匿，多以凝血功能障碍或难治性产后出血为第一临床表现。常需与产后出血、胎盘早剥、过敏性休克等鉴别。
羊水栓塞本已是非常罕见的疾病，发病率在（1.9～7.7/10 万）。虽然说我们对它很熟悉，经常学习，重视那些可能出现的症状。但可以说很多产科医生，可能在其一生的职业生涯中，都碰不上一个。在这样的情况下要识别出不典型的羊水栓塞，更是难上加难。
此例以凝血功能障碍为主要表现的不典型羊水栓塞，早期识别并及时纠正异常凝血功能是救治成功的关键。而患者最终能够保留子宫，也得益于尽早进行了子宫动脉栓塞术。
① 产后发现阴道出血为不凝血，或与出血量不符的 DIC，特别是纤维蛋白原极低的情况，应高度怀疑羊水栓塞。
② 对于某些疾病的判断，尤其是临床诊断，不能限制自己的思维在典型表现和临床症状上，多学习相关的文献资料，病例讨论，要意识到疾病的表现往往有多样性和未知的可能性。
③ 对于产后出血的观察存在严重的欠缺，未及时发现产后出血的性状为不凝血，延误了凝血功能障碍的判断和启动抢救流程的时间。由于对产后出血量的警惕性，平时往往多较重视出血量，而容易忽视出血的性状。
④ 多学科团队进行产科危重症的抢救大大提高了抢救成功率，建立包括麻醉医重症医学、儿科、介入科、输血科及护理抢救团队和制定抢救流程有助于做到抢救全面、高质且迅速
