在丁香园论坛上看到这样一个帖子，病例似乎很常见，但也很值得推敲，也引起了大家积极的讨论。
同样，自己最近也遇到了一例人流术后持续阴道流血的病例分享给大家。
患者，女，29 岁，G1P0。孕 7 周因「胚胎停育」入院行清宫术，清出组织送病理检查。
手术过程顺利，术后病理提示为孕期绒毛组织。患者自述术后持续阴道流血，量少，未给予特殊治疗。
术后 30 天阴道流血突然增加，色鲜红，认为是月经来潮，未及时去医院复查，目前阴道流血增多 5 天，咨询是什么原因，下一步该如何治疗？
在临床上，因为流产术后很容易导致宫腔粘连，医生大多会碰到流产术后月经量减少的情况，较少出现阴道流血增多的状况，那么本文就详细分析流产术后持续阴道流血的原因与治疗方案。
首先，我们需要了解，流产术后持续阴道流血的原因可能有哪些？
01
吸宫不全
即流产失败。
人流术中只吸出了部分脱膜组织及少量绒毛组织，而没有将胎囊或胚胎完整吸出，导致术后持续性阴道出血（15 天以上）或是大出血，子宫复旧不良，或伴发热及下腹痛，应用缩宫素及抗菌药物无效，血 HCG 水平在术后 2 周也未降至正常，B 超提示宫腔内有异常强回声。
02
月经失调
人流术后约有 15% 的女性排卵异常。这种情况尿妊娠试验阴性，B 超子宫正常，宫腔内没有妊娠组织。
03
宫腔积血
宫腔积血容易发生在子宫位置相对比较屈曲、宫颈口比较较紧的情况中。由于积血藏在宫腔和阴道内，因此较难被发现。
多表现为术后收缩力差，宫腔内凝血块和血液排除困难而存积于宫腔，表现下腹痛，坠胀感，阴道少量流血。
明确病因可以从以下几个方面入手
1
详细询问病史，阴道流血量，持续时间等；
2
回顾手术过程，探究术中有无漏吸、空吸以及吸宫不全等可能因素存在；
3
复查 B 超及 HCG；
4
必要时可给予宫腔镜检查；
5
进行激素内分泌检查，排除宫血及甲状腺病变。
制定下一步的治疗计划
持续阴道流血，首先应给予止血及抗感染对症治疗，并针对不同病因采取相应处理。
01
吸宫不全
人工流产后 10～14 天，阴道出血持续，量不多，血 HCG 值 800 U/L 以下，超声无或有宫腔占位 ≤ 20 mm，血流不丰富者，可考虑给予药物保守治疗。
治疗方案主要包括：
1
米非司酮
单独应用：
大剂量：100 mg bid × 7 d 或 75 mg bid × 10 d
小剂量：25/50 mg qd/bid × 5～7 d；
联合应用：
米非司酮与缩宫素联合应用；米非司酮与雌孕激素联合应用（包括与口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片、补佳乐和地屈孕酮联合应用）。
2
米索前列醇
1）单剂量或重复剂量的米索前列醇单独应用；
2）米索前列醇与缩宫素联合应用；
3）米索前列醇与雌孕激素联合应用（倍美力片 / 诺坤复片与黄体酮序贯 + 米索前列醇）。
3
雌/孕激素
单用孕激素治疗：黄体酮 20 mg im qd × 3 d / 安宫黄体酮 10 mg po × 10 d / 黄体酮胶丸 200 mg po bid × 5 d；
雌孕激素联合应用：
1）口服避孕药去氧孕烯炔雌醇 1# qd × 21 d
2）补佳乐 2～3 mg po tid × 10 d 与安宫黄体酮 10 mg po qd × 10 d
3）补佳乐 3～4 mg po qd × 21 d 与黄体酮胶囊 100 mg po bid×10d 序贯治疗
4）戊酸雌二醇 1 mg po qd × 7～10 d 与醋酸甲羟孕酮 10～12 mg po × 4～7 d 序贯治疗。
出血多或大出血，应立即刮宫，术后给予抗菌药物及缩宫素。出血多伴感染时，将大块残留物夹出，同时用大量抗菌药物抗感染后再行刮宫处理。
在有条件的医院可以进行宫腔镜手术，宫腔镜手术在人流不全的诊断和治疗上都有着很大的价值。
02
宫腔积血
1
如有残留物行刮宫术，清除宫腔内积血及陈旧性血块；
2
子宫收缩不良时静滴缩宫素 20～30 U（40～50 mIU/min）维持子宫收缩；静滴广谱抗菌药物，如青霉素或头孢类抗菌药物，细菌培养出来后用敏感抗菌药物。
3
流产术后应及时下床适当活动，有助于积血的排出。
03
月经不调
如果 HCG 阴性，B 超子宫正常，宫腔内没有妊娠组织，根据子宫内膜的厚度，如果子宫内膜大于 0.7 cm 以上，可以通过口服黄体酮或地屈孕酮一周导致子宫内膜脱落，诱导月经来潮。
如果子宫内膜比较薄，说明雌激素水平低，需要采用人工周期治疗，也可以口服避孕药调理，即可恢复月经。
作者：格子
策划：sober
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
