绒毛膜羊膜炎（CA）是指绒毛膜和/或羊膜的炎症 [1]，可发生在妊娠的任一时期，CA 是导致早产、胎儿宫内死亡的危险因素之一。
CA 可分为亚临床、临床 CA，临床 CA 病例常因病原体感染所致。据统计，临床 CA 的患病率为 5%～10%[2]，相比足月分娩者，孕 21 周至 24 周的孕妇发生临床 CA 的风险更高。
宫颈指检、胎膜早破、产程延长是孕妇罹患临床 CA 的危险因素 [3]。在妇产科，急性临床 CA 病例可表现为母体体温升高（体温 ≥ 37.8℃）、脉搏增快（> 100 次/分）、宫底压痛、阴道分泌物有异味、血常规中白细胞计数升高（≥ 15 × 109/L 或核左移）以及胎心增快（≥ 160 次/分）[4]。急性临床 CA 病例可继发宫内感染，严重危害母婴健康。鉴于此，现对急性临床 CA 的治疗概括如下。
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启动抗感染治疗
孕妇阴道中病原微生物上行感染，是急性临床 CA 的主要病因。因此，早期、合理使用抗菌药物是治疗急性临床 CA 的重要手段。
据现有研究，导致急性临床 CA 的常见病原菌包括：① 革兰阴性菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌；② 革兰阳性菌：B 组链球菌（GBS）、金黄色葡萄球菌；③ 厌氧菌：阴道加德纳菌、类杆菌；④ 非典型病原体：解脲脲原体、人型支原体等。
需要注意的是，约 50% 的急性临床 CA 病例存在多种病原体混合感染可能。笔者参照美国妇产科协会（ACOG）等相关推荐，对急性临床 CA 的经验抗感染概括如下。
表 1 急性临床 CA 的经验抗感染推荐 [3]
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母体抗感染疗程
一旦孕妇确诊急性临床 CA，为减少宫内死胎等不良事件发生率，建议及时终止妊娠 [5]。对于急性临床 CA 病例，首剂抗菌药物应在分娩前使用。其中，经阴道分娩者，产后应停用抗菌药物；而通过剖宫产分娩者的用药疗程尚存争议。
在国外，急性临床 CA 病例若经剖宫产分娩，产后可直接停用抗菌药物，或者产后再使用 1 剂抗菌药物；最长疗程不超过 2 天[6]。
需要注意的是，若孕妇产后仍有发热，需警惕感染播散可能。此时应完善血培养等实验室检查，并联合影像学等排查有无其他组织器官感染。若明确患者继发子宫内膜炎，可适当延长抗感染疗程；抗菌药物至少用至患者临床症状（发热、子宫触痛、脓性恶露等）完全消退后 3 天。若患者对经验性抗感染反应不佳，需及时参考血培养及药敏报告更换抗菌药物。此外，若明确患者存在血流感染，抗菌药物至少用至患者体温恢复正常后 7～10 天；部分病例的疗程可进一步延长。
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终止妊娠
确诊急性临床 CA 者，为改善母婴预后，无论孕周大小，均应终止妊娠。其中，孕妇经阴道或者经剖宫产分娩，需结合临床考虑。
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综合管理
治疗急性临床 CA 病例，强调综合管理；除抗感染和终止妊娠外，胎心监护、退热支持治疗等同样重要。国外建议根据孕妇孕周大小，选择不同的治疗方案（见图 1）。其中，孕周 ≤ 22 周者，给予抗菌药物和退热药（可选用对乙酰氨基酚）。22 周 ＜ 孕周 ＜ 24 周者，使用抗菌药物和退热药，产前考虑使用糖皮质激素和硫酸镁。24 周 ≤ 孕周 ＜ 34 周者，需使用抗菌药物和退热药，产前给予糖皮质激素和硫酸镁。孕周 ≥ 34 周者，建议给予抗菌药物和退热药。
图 1 急性临床 CA 的管理策略 [6]
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急性临床 CA 病例常伴有发热，部分孕妇体温超过 38.5℃。由于母体发热会增加产后出血、胎儿发育异常等母婴不良事件的发生率。通常情况下，若孕妇体温 ≥ 38.5℃，应遵医嘱使用对乙酰氨基酚进行退热，以降低母婴心率和改善母体微循环。
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糖皮质激素可抑制炎症反应，急性临床 CA 病例在有效抗感染的基础上，产前给予 ≥ 1 剂的糖皮质激素（如地塞米松）并不会增加血流感染风险。重要的是，产前使用地塞米松可促进胎儿肺成熟，降低新生儿出现支气管肺发育不良（BPD）的可能性。因此，推荐急性临床 CA 病例在有效抗感染的基础上，产前至少使用 1 剂糖皮质激素 [7]。
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急性临床 CA 可致孕妇早产，对存在早产风险的孕妇使用硫酸镁，可降低新生儿脑瘫的发病率。在急性临床 CA 人群中，国外建议 23 周 ≤ 胎龄 ≤ 33 周的孕妇产前使用硫酸镁以降低新生儿脑瘫的发病率。
小结
急性临床 CA 是妇产科的常见病，患者常因病原体感染所致。治疗急性临床 CA 病例，早期、有效的抗感染和终止妊娠，可降低母婴不良事件的发生风险。此外，基于孕妇的孕周差异，部分病例需要在产前给予地塞米松、硫酸镁，以改善母婴预后。
作者及文图：慕玖
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
