双胎妊娠，一次性解决了二孩生育问题，往往是令人羡慕的，但双胎妊娠所带来的各种风险也是不容忽视的，尤其是绒毛膜性相关的风险，如脐带缠绕、打结、双胎输血综合征、双胎选择性生长受限等，往往会造成严重后果，因此，早期判断双胎绒毛膜性是非常重要的。
病例资料
31 岁孕妇，因「停经 9 月余，发现血压升高 8 天」入院。
平素月经不规律，经调理后自然受孕，孕早期未行彩超检查，孕 3 月余于当地诊所查彩超示：宫内双活胎，孕期未行 NT、无创 DNA、四维彩超等检查。
孕 7 月于当地查彩超示：F1 双顶径 84 mm，股骨长 60 mm，体重约 2046 g，F2 双顶径 74 mm，股骨长 56 mm，体重约 1500 g。
孕 8 月余来我院查彩超提示：晚孕，双胎，F1、F2 均头位，胎儿均存活（单绒单羊？）。双胎儿发育小于实际孕周，考虑双胎儿发育不一致，F2 发育迟缓。
1 月前发现双下肢水肿渐延及全身，未诊治，8 天前产检发现血压升高，最高达 150/90 mmHg，无头痛、头晕、眼花等不适。
入院诊断：1. 宫内孕 36+4 周；2. 孕 5 产 2；3. 双胎妊娠；4. 选择性胎儿宫内生长受限；5. 瘢痕子宫；6. 妊娠期高血压病。
入院后诊疗
患者入院后测血压 150/92 mmHg，胎心监护反应型。
专科检查：宫高 40 cm，腹围 113 cm，胎心率 125～130 次/分，阴道通畅，宫颈管已消 50%，宫口未开，未破膜未见红，无宫缩。
入院查彩超示：F1 双顶径 81 mm，股骨长 63 mm；F2 双顶径 86 mm，股骨长 63 mm，双头位，双胎儿存活。
入院后给予降压、监测胎心等对症处理，于孕 37 周行剖宫产术娩出 2 活女婴。
F1：1 分钟阿氏评分 8 分（呼吸、皮肤颜色各扣 1 分），5 分钟阿氏评分 9 分（皮肤颜色扣 1 分），体重 2900 g；
F2：1 分钟阿氏评分 8 分（呼吸、皮肤颜色各扣 1 分），5 分钟阿氏评分 9 分（皮肤颜色扣 1 分），体重 2290 g。
两胎儿常规处理完毕后转新生儿科观察治疗。
术中所见
术中见脐带缠绕，多处打结，术程顺利，胎盘胎膜自然剥离基本完整。
术后查看胎盘：仅见一个胎盘，两胎儿共处一个羊膜腔内，两脐带自根部螺旋状缠绕，并可见多处打结，真结（见图 1～4）。产妇术后一般情况良好，如期出院。
左右滑动查看术中所见
分析
01
孕期绒毛膜性的判断
1. 早孕期：主要通过超声下孕囊的计数来判断双胎的绒毛膜性。
1）两个孕囊且每个孕囊中均有 1 各胚芽提示双绒毛膜双胎（dichorionic twin,DC）;
2）一个孕囊内含有两个分开的羊膜腔，各腔内均有 1 各胚芽，提示单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）；
3）一个孕囊内仅有 1 个羊膜腔，腔内含有两个胚芽，提示单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）。
2. 中孕期：
1）超声检查两个胎儿中间有隔膜且有两个不连接的胎盘提示 DCDA；
2）两个胎儿中间无隔膜，共用一个胎盘，提示 MCMA；
3）两个胎儿中间有隔膜，但共用一个胎盘，需重点观察胎盘与隔膜连接处：双胎峰征改变，且分隔膜厚度 > 1.5 mm，提示 DCDA；「T」字征，且分隔膜较薄，提示 MCDA。
3. 晚孕期：同中孕期，但此时胎儿较大，尤其是对于胎盘位于后壁者，胎盘与隔膜连接处显示困难，不易判断绒毛膜性。
02
不同绒毛膜性双胎分娩时机的选择
1
无妊娠期合并症及并发症的双绒双羊双胎可期待至孕 38～39+6 周再考虑分娩；
2
无妊娠期合并症及并发症的单绒双羊双胎可监测至孕 37 周分娩；
3
单绒单羊双胎妊娠，推荐分娩孕周为孕 32～34 周，也可根据母胎情况适当延迟；
4
复杂性双胎，如 TTTS、sIUGR、TAPS 等，妊娠晚期胎儿丢失率、早产率高，围产儿预后差，需结合孕妇及胎儿的具体情况制定分娩方案；
5
如孕期未判断绒毛膜性或诊断不清，建议按照单绒双胎进行处理。
反思与总结
本病例孕早中期未行常规的彩超检查判断绒毛膜性，对孕晚期的监测及终止妊娠时机造成困扰，不过，幸运的是，虽然术中脐带多处打结，但最终母女平安。
因此，对于双胎妊娠需宣教到位，基层医院超声诊断需加强规范性，早孕期或中孕期行超声检查时需判断绒毛膜性。
若判断困难，需转诊至区域性产前诊断中心进行判断，以便孕后期监测及选择分娩方式和时机。
本文经山东大学附属生殖医院 姚志娜 副主任医师审核
作者：陈雨露
策划：sober
题图及文图：作者提供
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
