经常有人调侃，人过中年最怕三高（高血压、高血糖、高血脂）。作为妇产科医生同样也怕孕妇三高，临床上最常见的是高血压、高血糖，但其实妊娠期高脂血症也是一种常见的孕期生理变化，主要涉及血脂水平的升高，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
临床上血脂升高的孕产妇数量其实并不少，只是真正需要临床干预治疗的较少。但是，如果妊娠期血脂水平异常升高，未经及时干预控制则会对母儿产生不良影响。
刚好前几天笔者收治了一例高脂血症患者，借此查阅了相关文献资料，和大家一起回顾和学习一下妊娠期高脂血症的诊疗及患者管理。
病史介绍
患者某某，26 岁，初产妇，孕 1 产 0，因「停经 34+3 周，发现血脂及血糖升高 2+ 月」入院。
平时月经规律，孕期规范产检，地贫筛查正常，孕 9+6 周于我院门诊产检发现双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊），NT 值测量正常范围。I、II 期唐氏筛查低风险。孕 25+6 周门诊行 OGTT：4.33-8.74-8.72 mmol/L，查血脂：TG 10.11 mmol/L，TC 6.81 mmol/L，诊断妊娠期糖尿病及妊娠期高脂血症。嘱其内分泌科就诊，并嘱其运动、饮食控制血糖、血脂，孕期监测血糖控制尚可，血脂控制差，患者孕期依从性差，未遵医嘱控制饮食，喜好油炸、烧烤等食物。于 2024-10-13 开始予非诺贝特 0.2 g po qd 降脂治疗，2024-10-30 查血脂：TG 18.30 mmol/L，TC 12.16 mmol/L，HDL-C 1.12 mmol/L，门诊以「混合性高脂血症；妊娠期糖尿病；孕 1 产 0 宫内孕 34+3 周 双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊）」收住院治疗。孕期体重增加 20 kg。
既往史、个人史、家族史无特殊。
查体：H：160 cm，W: 82 kg，BMI：24.22。宫高：38 cm，腹围：102 cm。
其他辅助检查：2024-10-24 我院门诊彩超提示：双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊），双头位，F1 孕龄约 32 周 3 天左右，F2 孕龄约 31 周 3 天左右。羊水量正常范围，胎盘成熟度 I 级。肝肾功能正常。
诊疗经过
入院后予水化治疗，静脉补液，予非诺贝特 0.2 g po qd 降脂治疗，并请营养科会诊指导饮食调控血糖、血脂，动态监测血糖、血脂，同时完善了心肌酶、淀粉酶、BNP、心电图、24 小时尿蛋白等检查，完善肝胆彩超、泌尿系彩超、心脏彩超等检查。结果回报：心电图提示心电轴右偏，泌尿系彩超提示双肾轻度积水，考虑子宫增大压迫输尿管所致。BNP：256.6 pg/mL。其余各项检查未见异常。经治疗后，患者血脂渐下降，2024-11-02 复查血脂：TG 10.90 mmol/L，TC 8.12 mmol/L，HDL-C 0.90 mmol/L。考虑患者单绒双羊双胎，拟孕 35~37 周适时终止妊娠。
下面一起回顾和学习一下妊娠期高血脂症吧。
病例学习
01
什么是高脂血症？
正常人未服用药物情况下，符合以下一项或多项，即考虑血脂升高（参考第十版内科学教材）：
① 胆固醇 ≥ 6.2 mmol/L；
② 低密度脂蛋白胆固醇 ≥ 4.1 mmol/L；
③ 甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L。
02
妊娠期血脂变化特点
妊娠期女性血脂变化有其特点，随孕周的增加，三大营养素摄入均增加，孕早中期母体脂肪逐渐堆积，孕晚期母体脂肪组织分解活性呈增强趋势。
研究表明，孕 9 周前，血脂水平增高明显，孕 9～13 周血脂水平逐渐升高并随孕周增加逐渐上升，孕 31～36 周血脂水平达到高峰于产后 24 h 内显著下降，产后 4～6 周逐渐恢复正常。
生理性的增加有利于胎儿构建细胞膜及获取能量；而孕期因加大了饱和脂肪酸的摄入，加之肠道吸收脂肪酸的能力增强、肝脏的脂蛋白酯酶及胆固醇卵磷脂酰基转移酶活力下降，导致脂肪降解能力增强，脂肪降解使大量非酯化脂肪酸和甘油释放进入循环，使得肝脏合成脂质的能力增加。
但妊娠期血脂异常，现阶段在我国临床上并没有一个统一的诊断标准。研究表明，妊娠期女性的血脂水平会发生变化生理升高。例如，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可能会升高 40%～50%，甘油三酯（TG）在妊娠 14 周左右开始升高，整个孕期可以增加 2～4 倍 [1-2]。
03
妊娠期高脂血症诊断标准
目前妊娠期高脂血症的诊断多是参考《威廉姆斯产科学》的诊断标准：
孕早期：胆固醇 > 5.70 mmol/L，甘油三酯 > 2.18 mmol/L；
孕中期：胆固醇 > 7.55 mmol/L，甘油三酯 > 4.20 mmol/L；
孕晚期：胆固醇 > 7.95 mmol/L，甘油三酯 > 5.47 mmol/L。
04
妊娠期高脂血症对母儿有什么影响？
妊娠期生理性高血脂能帮助减少自身蛋白质的分解，从而保证胎儿糖类和氨基酸的供给，满足胎儿生长发育的需求。
如果妊娠期血脂水平异常升高，则会对母儿产生不良影响，如：妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症及早产等的发生风险增加，严重者可能导致急性胰腺炎发作。同时也影响胎儿的生长发育，增加巨大儿、胎儿窘迫的发生率。产后母体糖脂代谢异常及子代罹患心血管疾病的风险也增加 [3-5]。
05
妊娠期高脂血症怎么治疗？
饮食及运动控制：尤其是饮食调控极为重要。多数高脂血症患者伴有血糖异常，饮食无节制，喜高油、高糖食物，但也有部分患者存在遗传性血脂代谢异常疾病。需要内分泌科及营养科协助一起调控血糖，通过指导饮食，制定营养餐等。
如通过饮食、运动等方式无法控制血脂，这时候就需要药物干预，药物治疗主要用于经饮食及运动控制不佳，或者有高危因素，如家族史、糖尿病等。
由于孕妇孕期用药受限，一线药物建议使用贝特或他汀类。但要个体化治疗，针对不同的患者采取个体化治疗方案。
终止妊娠方式及时机：妊娠期高脂血症不是剖宫产手术指征，在血脂控制好的情况，无其他产科合并症或剖宫产指征的情况下，可正常孕周阴道试产，但需注意预防产后血栓风险。
06
妊娠期血脂管理
重点包括筛查、生活方式干预、药物治疗等。
建议对育龄期妇女血脂异常筛查的频率：建议育龄期妇女备孕前至少半年检测 1 次血脂；怀孕后，每 3 个月或干预后的 6 周内监测血脂，以评估依从性、药物反应以及是否需要调整药物剂量；产后 6 周复查；以后按普通成人检查频率；对于有家族性高胆固醇血症（FH）或妊娠期间有代谢异常的母亲和子代进行产后密切随访 [5-6]。
作者：nick
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
