术者寄语
心源性栓塞患者的侧枝循环通常较颅内动脉粥样硬化狭窄急性闭塞患者差，所以心源性栓塞患者闭塞开通时间更加紧迫，否则无效开通的可能性就更大，出血转化风险也更高。如果快速开通，心源性栓塞患者预后往往也更好。对于发生在M2、M3、A2、A3、P2或者P3段等功能小血管闭塞的患者，能使用管径小的微导管作为通路取栓，那么取栓效率会大大提升，安全性也会明显提高。Syphonet®取栓支架全系列兼容0.017in微导管，且支架通体显影，头端具有抓捕网篮，是一款适合功能小血管及路径迂曲其他大口径微导管难以到位的性能优异的取栓支架。
本期病例
01
病情简介
基本信息：女性，69岁，发现言语含糊伴左侧肢体麻木无力6小时。
现病史：患者家属代诉：患者于入院6小时前小便时出现左侧肢体麻木无力，表现为左上肢抬举、持物不能，左腿不能抬离床面，偶伴左腿不自主抽搐，言语含糊不清，可理解家人言语，口角向右侧歪斜，伴流涎，经120送至我院。绿道MRI+MRA检查提示：右侧大脑半球DWI高信号病灶，右侧颈内动脉未显影。心电图示房颤心率，86次/分。绿道以“脑梗死、颈内动脉闭塞”收入。发病以来，神志清楚，精神欠佳，未进食水，未解大小便，近期体重无减轻。
既往史：心房颤动病史，未规律口服抗凝药物。否认糖尿病、高血压、肝炎、结核病史等慢性传染性病史。
个人史：无吸烟饮酒等不良嗜好。
专科查体： 神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，示齿口角右歪，左侧肢体肌1级，左侧肢体浅感觉减退，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分13分。
02
术前影像学
绿道MRI
DWI
FLAIR
MRA
右侧颈动脉正侧位造影见RICA闭塞。
左侧颈动脉造影见前交通动脉开放，并存在少量左向右代偿，右侧大脑中动脉显影。
优势侧（左）椎动脉造影见后交通开放，存在少量后向前代偿血供。
03
术前讨论
术前诊断：
脑梗死（右侧颈内动脉系统）
右侧颈内动脉闭塞
心房颤动
手术指征：发病6小时，头颅MR见DWI-FLAIR病灶存在错配，MRA右侧颈内动脉闭塞，患者左侧肢体麻木无力伴言语含糊，家属治疗意愿强烈。
发病机制：考虑右侧颈内动脉串联病变，栓塞串联或狭窄合并栓塞串联。
手术策略：右侧颈内动脉取栓术，备右侧颈内动脉狭窄支架置入术。
04
术中材料应用
0.035泥鳅导丝
16F NeuronMax 100cm
Rebar-18微导管
Synchro2 微导丝
Syphonet®4mm*30mm取栓支架
05
手术过程
0.035泥鳅导丝带领125cm多功能导管同轴6F NeuronMax 100cm置于右侧颈内动脉C1段，交换6F 125cm中间导管负压下上行抽吸，抽出大量暗红色血栓。侧位路径图可见右侧颈内动脉C5段近段血管通畅，Synchro2微导丝带领Rebar-18微导管在路径图下小心穿过闭塞段，至右侧大脑中动脉M2段远端。
Rebar-18微导管冒烟证实血管真腔，同时发现右侧大脑中动脉分叉处3.5mm*4mm囊性凸起，考虑分叉处动脉瘤。将微导管退至M1近端，在路径图下使用Synchro2微导丝带领微导管小心跨过动脉瘤至于上干M2段远端，沿微导管释放Syphonet®4mm*30mm取栓支架，中间导管冒烟见支架打开良好，血栓置于支架近端1/3处，并未对动脉瘤干扰。
中间导管负压抽吸下缓慢回撤Syphonet®4mm*30mm取栓支架进入中间导管后，整体撤出体外，见支架上两枚暗红色血栓。
术后造影见右侧颈内动脉血流恢复，大脑前动脉、中动脉完全再通，分叉处动脉瘤较术前无变化。
术后CT未见大面积梗死及造影剂外渗。
患者4日后转普通病房，患侧肢体肌力恢复至3级。
病例总结
对于颈内动脉长阶段大负荷血栓开通，近端中间导管及长鞘抽吸完成之后，微导管配合微导丝通过颈内末端病变后，可以在远端释放加奇取栓支架，相当于在远端放置一个保护伞，防止远端的血栓逃逸，同时可以有效的保留真腔通道，近端闭塞部分可以利用取栓支架的支撑导丝进行中间导管滑动抽吸，必要时可以将中间导管越过闭塞段，也能迅速有效取出血栓。
手术团队
术者简介
张振昶
兰州大学第二医院
医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师
兰州大学第二医院神经内科主任
学术任职：中华医学会神经病学分会青年委员；中华医学会高压氧医学分会青年委员；中国微循环学会神经变性分会青年委员；中国老年医学学会神经医学分会青年委员；甘肃省医师协会神经内科医师分会常委、秘书长；甘肃省神经内科质控中心专家，甘肃省“陇原青年创新人才”
擅长：脑血管病的预防，诊断与治疗，缺血性脑血管病介入诊断治疗、神经系统危急重症诊疗、头痛与头晕的分型诊断与治疗、各类神经疾病遗传机制临床与基础研究，神经遗传疾病的基因筛查与诊断治疗。
术者简介
王浩玥
兰州大学第二医院
兰州大学第二医院神经内科副主任医师，神经病学博士
甘肃省甘肃省神经内科医疗质量控制中心秘书，甘肃省卒中学会理事，甘肃省卒中学会青年讲师团第一届青年讲师、甘肃省医师协会神经介入专业委员会委员
曾于首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心进修。第二届中国神经介入医师手术大赛全国总决赛“人气医师奖” 。第三届神经介入医师手术大赛中获西北赛区第二名
擅长急性缺血性脑卒中静脉溶栓、动脉取栓、支架置入等血管治疗及静脉窦血栓的介入治疗。
术者简介
吕文明
兰州大学第二医院
兰州大学第二医院神经内科副主任医师，硕士研究生
甘肃省卒中学会理事
兰州大学第二医院神经介入团队成员，目前主要从事神经介入诊疗工作，包括脑血管造影、颅内外血管支架置入术、急诊脑动脉取栓术、颅内静脉窦取栓及支架置入术等
参与完成甘肃省自然科学基金一项，发表SCI论文1篇，核心期刊数篇。
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