神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断【一】

神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断【二】

神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断【三】

神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断【四】

接上文，我们继续学习。。。

一、  脑的血管

【解剖结构与生理功能】

1.  脑的动脉  脑的动脉来源于颈内动脉和椎-基底动脉（图 2-18）。以顶枕沟为界，大脑半球前2/3 和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后 1/3 及部分间脑、脑干和小脑由椎-基底动脉供应。由此，脑的动脉分为颈内动脉系和椎-基底动脉系。两系动脉又可分为皮质支和中央支，前者供应大脑皮质及其深面的髓质，后者供应基底核、内囊及间脑等。

图 2-18 脑的动脉供应

（1）颈内动脉：起自颈总动脉，供应大脑半球前 2/3 和部分间脑（图 2-18）。Bouthillier 分段法顺血流方向标记颈内动脉全程，可将其共分为七段：C1 颈段、C2 岩段、C3 破裂孔段、C4 海绵窦段、C5床突段、C6 眼段及 C7 交通段。其中 C4、C5 段常合称为虹吸部，多呈 U 形或 V 形弯曲，是动脉硬化的好发部位。主要分支有：

①眼动脉：颈内动脉在穿出海绵窦处发出眼动脉，供应眼部；

②后交通动脉：在视束下分出，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎 - 基底动脉系的吻合支；

③脉络膜前动脉：在视束下从颈内动脉分出，供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中 1/3 及苍白球等结构；

④大脑前动脉：在视神经上方由颈内动脉分出，皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部，中央支供应尾状核、豆状核前部和内囊前肢；

⑤大脑中动脉：为颈内动脉的直接延续，皮质支供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，中央支（豆纹动脉）供应尾状核、豆状核、内囊膝和后肢的前部，因其行程弯曲，在高血压动脉硬化时容易破裂，又称为出血动脉。

（2）椎- 基底动脉：椎动脉大多起自锁骨下动脉，根据其解剖特点分为四段：V1 横突孔前段（颈段）、V2 椎间孔段、V3 寰枢段及 V4 颅内段。两侧椎动脉经枕骨大孔入颅后，在脑桥延髓交界处合成基底动脉，供应大脑半球后 1/3 及部分间脑、脑干和小脑（图 2-18）。主要分支如下。

1）椎动脉的主要分支：①脊髓前、后动脉：见本节脊髓的血管；②小脑下后动脉：为椎动脉的最大分支，供应小脑底面后部和延髓后外侧部，该动脉行程弯曲易发生血栓，引起交叉性感觉障碍和小脑性共济失调。

2）基底动脉的主要分支：①小脑下前动脉：从基底动脉起始段发出，供应小脑下面的前部；②迷路动脉（内听动脉）：发自基底动脉或小脑下前动脉，供应内耳迷路；③脑桥动脉：为细小分支，供应脑桥基底部；④小脑上动脉：发自基底动脉末端，供应小脑上部；⑤大脑后动脉：为基底动脉的终末支，皮质支供应颞叶内侧面和底面及枕叶，中央支供应丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑等。大脑后动脉起始部与小脑上动脉之间夹有动眼神经，当颅内压增高时，海马旁回移至小脑幕切迹下方，使大脑后动脉向下移位，压迫并牵拉动眼神经，可致动眼神经麻痹。

（3）大脑动脉环：又称威利斯环（Willis 环），由两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉连通形成，使颈内动脉系与椎-基底动脉系相交通（图 2-19）。正常情况下 Willis 环两侧的血液不相混合，当某一供血动脉狭窄或闭塞时，可一定程度通过 Willis 环使血液重新分配和代偿，以维持脑灌注需求。后交通动脉和颈内动脉交界处、前交通动脉和大脑前动脉的连接处是动脉瘤的好发部位。

图 2-19 Willis 环的组成和分支

2.  脑的静脉 

脑的静脉分为大脑浅静脉和大脑深静脉两组（图 2-20）。

（1）大脑浅静脉：分为大脑上静脉、大脑中静脉（大脑中浅静脉和大脑中深静脉）及大脑下静脉三组，收集大脑半球外侧面、内侧面及脑岛的血液，汇入脑各静脉窦（图 2-20），并与大脑内静脉相吻合。

图 2-20 脑的静脉

（2）大脑深静脉：包括大脑内静脉和大脑大静脉（图 2-20）。大脑内静脉由脉络丛静脉和丘脑纹静脉等合成，两侧大脑内静脉汇合成大脑大静脉［盖伦（Galen 静脉）］，收集半球深部髓质、基底核、间脑和脉络丛等处的静脉血，汇入直窦。

【病损表现与定位诊断】 脑血管疾病以动脉受累的疾病居多，其症状繁多复杂，不同血管分支的病变因损害区域不同而表现各异。

1.  颈内动脉主干受累  颈内动脉主干受累可出现病灶侧单眼一过性黑矇、病灶侧 Horner 综合征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍。

2.  大脑中动脉受累

（1）主干：①三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲；②优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍；③可有不同程度的意识障碍。

（2）皮质支：①上分支分布于眶额部、额部、中央前回及顶叶前部，病损时出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca 失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）；②下分支分布于颞极、颞叶前中后部及颞枕部，病损时出现 Wernicke 失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫。

（3）深穿支：①对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫；②对侧偏身感觉障碍；③可有对侧同向性偏盲；④优势半球可出现皮质下失语。

3.  大脑前动脉受累

（1）主干：①病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；②尿潴留或尿急；③精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射阳性；④优势半球受累可出现上肢失用，也可出现 Broca 失语（详见后续文章）。

（2）皮质支：①对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍；②对侧下肢短暂性共济失调、强握反射阳性及精神症状。

（3）深穿支：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。

4.  大脑后动脉受累

（1）主干：出现对侧偏身感觉障碍及偏盲，部分可出现偏瘫、丘脑综合征，优势半球病变可有失读。

（2）皮质支：①对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑中心视野保存（黄斑回避现象），双侧病变可出现皮质盲。②优势侧颞下动脉受累可见视觉失认及颜色失认；顶枕动脉受累可有对侧偏盲，视幻觉癫痫发作，优势侧病损可有命名性失语。

（3）深穿支：①丘脑穿通动脉受累产生红核丘脑综合征；②丘脑膝状体动脉受累可见丘脑综合征，详见第九章第四节；③中脑支受累出现 Weber 综合征或 Benedikt 综合征，详见本章第一节。

5.  基底动脉受累

（1）主干：引起脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑，出现眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡。

（2）基底动脉尖部：基底动脉尖分出了小脑上动脉和大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶，受累时可出现基底动脉尖综合征，表现为：①眼球运动及瞳孔异常；②对侧偏盲或皮质盲；③严重的记忆障碍；④少数患者可有脑干幻觉，表现为大脑脚幻觉（以视幻觉为主，常于白天消失，黄昏或晚上出现）及脑桥幻觉（罕见，主要表现为空间知觉障碍）；⑤可有意识障碍。

（3）内听动脉：表现为病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤。

（4）中脑支：可出现 Weber 综合征或 Benedikt 综合征。

（5）脑桥支：可出现 Millard-Gubler 综合征。

（6）脑桥旁正中动脉：可出现 Foville 综合征。

（7）小脑上动脉：可出现 Raymond-Cestan 综合征。

6.  椎动脉受累  椎动脉发出小脑下后动脉，此两动脉受累可出现 Wallenberg 综合征。

未完待续，下一篇：脊髓的血管...

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