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自从1896年，科学家用X线治疗第一例晚期癌症患者开始，放射治疗就以突飞猛进的态势快速被应用于肿瘤的治疗。
放射治疗被广泛应用多种恶性肿瘤，然而在肝癌治疗中少有提及，这是为什么呢？
01
放射治疗是如何杀灭肿瘤细胞的？
放射治疗，顾名思义，就是利用放射性元素或者放射线来杀灭肿瘤细胞。放射线进入人体后，主要作用的靶点就是DNA（相当于细胞生长的司令部）。
图片来源：摄图网
当放射线作用于人体时，主要有两种作战途径：
一是直接破坏细胞的DNA结构导致细胞死亡，但这需要的相当大的能量，临床一般不会这样做；二是会和体内的其他物质反应，产生相当多“自由基”，这些自由基会破坏细胞结构，持续性的导致DNA损伤，进而杀死细胞，需要的能量较少，也是临床上常用的治疗形式。
在这里我们就可以看到，放射线它没有敌我之分，无论是肿瘤细胞还是正常细胞，它都会将其杀死。
只不过和正常细胞相比，肿瘤细胞分裂更容易受到射线的伤害，也就更容易死亡。而这就是放射线能够用于治疗肿瘤的关键。
02
从无人问津到津津乐道，
放疗已成为肝癌的重要治疗方式之一
前面我们提到，放射线是没有敌我之分的，杀死肿瘤细胞的同时，也杀死正常细胞。
而肝脏是人体重要的解毒、代谢器官，一旦出现问题，往往会导致严重的后果。再加上传统的放射治疗精度低，难以精准定位肿瘤组织，这就导致放射线用于治疗肝脏肿瘤，却会不可避免地导致肝脏出现很大程度的损害。
最终的后果往往是：肝脏肿瘤虽然控制住了，肝脏却被放射坏了，不能行使正常的肝功能了，这显然得不偿失。所以长久以来，大家都认为肝脏肿瘤不适合用放疗。
不过，现在这一情况发生了改变！随着放疗技术和放疗设备的不断进步，到目前已经形成了一些新型的放疗技术，如立体定向放疗、三维适形放疗、螺旋断层放疗、质子、重离子等粒子治疗、图像引导放疗等等。
这些新的放疗技术能够精准定位肿瘤组织，不仅会减轻周围正常组织的损害，还提高了放射治疗的剂量上限，使得放射治疗逐渐成为了肝癌常用的治疗手段之一。
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在《原发性肝癌诊疗指南2022年版》中，也强调了放射治疗在肝癌患者中的适应症。
03
放射治疗适用于哪些肝癌患者？
1.早期肝癌患者
对于早期肝癌或者小肝癌（≤3cm）患者，如果不宜手术或者不愿手术，可以进行立体定向放疗(SBRT)，可以获得和手术切除或者消融治疗相当的治疗效果。
日本一项纳入了185例小肝癌患者的研究中，患者在接受立体定向放疗之后，3年的局部控制率和总生存率分别为91%和70%，而在我国5年的总生存期为64%，和手术切除或者移植的生存情况相似[1]。
2.肝移植等待期患者
由于肝脏供体数量有限，很多患者都在较长的肝源等待过程中发生了肿瘤进展，进而丧失了最佳的治疗机会。因此，在肝癌患者等待的这段时间内，进行规范化的治疗来预防肿瘤进展就显得尤为重要。
图片来源：摄图网
在国外的一项针对18例肝移植前接受立体定向放疗的肝癌患者，结果发现，放疗后中位肝源等待时间为6.3个月，其中12例患者成功接受了肝脏切除或者肝脏抑制，术后随访时间为19.6个月[2]。
这样的研究在国内外还有很多，这充分说明了立体定向放疗可以作为在肝移植等待期的一种安全、有效的防止肝癌进展的治疗手段。
3.门静脉癌栓的患者
由于癌栓的特殊性，手术、介入、消融等对于它的治疗无法起到良好的效果，往往无法彻底清除癌栓，这就为以后的复发转移埋下了隐患，很多中晚期肝癌患者都是因为门静脉癌栓而出现了复发和转移。因此，如何彻底清除癌栓，降低复发转移几率，就成了临床中研究的热点。
在一项病例对照研究中，纳入了371例肝癌伴门静脉癌栓患者，其中对186例患者进行手术联合TACE治疗，对185例患者进行三维适形放疗联合TACE，结果发现，手术组的中位生存时间为10.0个月，放疗组的中位生存时间为12.3个月，多因素分析显示放疗能使患者获得生存收益[3]。
4.肿块较大、肿瘤数目较多的患者
对于这部分患者，单纯的手术、介入或者消融往往都无法起到较好的治疗效果，因此一般多采用联合治疗方案，如手术联合介入、介入联合放疗、消融联合介入、消融联合放疗等等，以提高整体的治疗效果，提高肿瘤的局部控制率。
在国际权威杂志《JAMA Oncology》发布的一项Meta分析中，发现接受介入联合放疗的患者，其长期生存期更获益，与单纯介入相比，可以明显提高总体的生存率，尤其是远期生存率[4]。
5.已转移的患者
对于一些已经出现骨转移、脑转移的患者，可以使用立体定向放疗对转移部位进行处理。而对于出现淋巴结转移、肺转移、腹膜转移、胸膜转移等的患者，也可以进行放疗来缓解症状，延缓肿瘤进展，进而获得治疗机会，延长生存期。
国内外有多项研究证明，放疗对于肝癌出现的淋巴转移是安全有效的，对于出现的肾上腺转移、骨转移、肺转移和脑转移，也能缩小转移灶，使压迫症状得到缓解，进而带来临床获益[1]。
图片来源：摄图网
6.术前新辅助治疗
对于不能接受手术切除的患者，有些患者可以通过先进行放疗使肿瘤组织得到缩小或者降期，并因此可以获得手术机会，进而延长这部分患者的生存期。
在《原发性肝癌诊疗指南2022年版》中，也将放疗作为术前新辅助治疗的一种手段[5]。
7.联合免疫治疗
一些基础研究发现，放疗可以增加肿瘤的“免疫原性”，改善肿瘤微环境，进而提高免疫治疗的效果，因此，肝癌放疗联合免疫治疗，在未来很有可能成为一种重要的联合方案[1]。
2022年ASCO会议上，来自复旦大学附属中山医院放疗科团队进行了一项新研究，采用定体定向放疗（SBRT）联合信迪利单抗，纳入了寡转移（转移灶或复发灶数目 ≤5）的肝癌患者。
研究发现，这项联合方案的1年无进展生存时间（PFS）达到了70%，局部控制率极好，客观缓解率（ORR）高达96%，期待未来能有更多、更好的研究成果出现。
总结
放疗目前已经成为了肝癌重要的治疗手段之一，对于接受放疗或者想要放疗的肝癌患者来讲，不必太过担心会“伤身、伤肝”。遵循医生的指导，合理治疗，出现不适时立刻寻求医生的帮助，往往能取得良好的治疗效果。
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