内镜止血时：再努力一下！
大森银治（制铁纪念室兰医院 消化内科）
南伸弥（王子综合医院 消化内科）
你有没有经历过胃溃疡出血，明明做了止血处理，夜间却再次出血的情况呢？
内镜止血术的要点：
直截了当，将血凝块移开，露出责任血管。
请看图 94.1。
图 94.1 血凝块 1 例
看起来是血凝块覆盖溃疡底部，没有活动性出血。
止血经验少的医师会认为出血停止了，或者害怕止血操作会引起再次出血，所以不把这样的血凝块拨开（如同不吵醒睡着的小孩一样）就结束检查。
但是，如果将这个血凝块去掉（可以用止血钳，圈套器也很好用），就会看到溃疡底还有马上要出血的搏动的血管（图 94.2）。
图 94.2
溃疡底发现马上要出血的搏动的血管。
考虑是责任血管，接着就进行电凝止血了（图94.3）。
图 94.3
考虑为责任血管，并进行烧灼。
能否准确识别责任血管，并精准地烧灼止血，这关乎患者的性命，也决定医师能不能睡个好觉。
这是有软的血凝块附着的病例，像图 94.4 一样，有硬的血凝块附着的病例也会有相同的情况。
图 94.4 另一个血凝块病例
因此，不要顾忌止血操作可能造成出血的风险，要把血凝块彻底拨下来（尤其是对于内镜检查后再出血可能导致生命危险的高龄者、合并症多的患者）。
顺便介绍一下，在《消化性溃疡诊疗指南 2015》以及《美国消化病学会指南》中均有这方面的阐述。
覆有血凝块的溃疡是 Forrest 分类的Ⅱ b，这样的患者是内镜止血术的适应证。
希望以上内容对大家的日常诊疗有所帮助。
参考文献
［1］Laine L, et al. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 107：345-360, 2011
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