近日，山东大学齐鲁医院陈玉国教授、李传保教授团队，联合麻醉、心脏超声等团队成功为一名急性心肌梗死后乳头肌断裂、急性心衰、血流动力学极度不稳定的患者紧急施行了经股静脉二尖瓣钳夹术（MitraClip）。这不仅是山东省首例在ECMO支持下进行的急诊经导管二尖瓣修复术手术，更是山东大学齐鲁医院在急危重症结构病领域取得的又一重大突破。
病史简介
患者为70岁男性，10天前因胸闷、胸痛于当地市人民医院就诊，诊断为：急性心肌梗死，行冠状动脉造影示：前降支中段狭窄50%，对角支近段狭窄70%，回旋支远段狭窄95%，右冠脉近段狭窄50%，左室后支近段狭窄70%，以药物球囊干预LCX远段病变，重复造影可见：LCX远段无明显残余狭窄，TIMI血流3级。住院期间患者反复发作胸闷、喘憋，伴血压、血氧饱和度下降，听诊心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。心脏彩超示：二尖瓣脱垂并反流（中度），心包积液（少量）。为求进一步诊治，遂至山东大学齐鲁医院急诊科就诊，给予无创呼吸机及药物治疗，收入院。
入院诊断
急性心肌梗死，PCI术后，二尖瓣后叶脱垂合并中度反流，心力衰竭。
病情加重
患者入院第二天晨起发作急性左心衰，端坐呼吸、血氧饱和度进行性下降，最低至70%，给予气管插管呼吸机辅助通气，可见大量粉红色泡沫样痰经气管插管涌出，考虑患者病情急性加重，血流动力学难以维持，立即给予V-A ECMO支持。经充分讨论评估病情并与患者家属沟通治疗方案，拟行ECMO支持下的急诊TEER手术，为患者博得一线生机。
术前床旁TEE评估
二尖瓣重度反流，二尖瓣后叶于收缩期脱入左房，脱垂腱索较长，并可见断裂的乳头肌残端回声，脱垂间隙8.5mm，脱垂宽度10mm。
二尖瓣前叶长度25mm，后叶长度12mm，瓣口面积3.3cm²，房间隔总长度39mm。
右房内可探及ECMO管路回声。收缩期左房内可见分布广泛的二尖瓣反流束，反流位于2区。
手术过程
术前结合病变解剖特点，详细制定手术方案，患者麻醉状态下，ECMO支持，在超声引导下，右侧股静脉入路，精准穿刺房间隔，将手术器械通过血管输送至心腔内，于2区内侧使用第一枚MitraClip XTR夹合，可见反流有改善，但仍残余较大量反流，瓣叶活动度较大，可见明显残余脱垂。综合考虑跨瓣压差等因素，决定side by side在外侧植入第二枚MitraClip XTR，紧靠第一枚XTR夹子，从而达到最佳治疗效果。两枚XTR夹植入后，二尖瓣反流程度由重度降至轻-中度。退出二尖瓣夹输送系统和可操控导引导管，8字缝皮按压股静脉。
整个过程历时3个小时，患者术后效果显著，患者二尖瓣反流明显改善，生命体征趋于稳定。
该患者目前恢复良好，拟近日出院。
这次手术的成功，不仅挽救了患者生命，更标志着山东大学齐鲁医院急诊科在该领域已经达到了国内领先水平，为更多此类病情患者带来了生的希望。
术前：
2区Bicom，X-plane
2区Bicom，X-plane带彩
三维
三维带彩
术中：
大鞘插入-进入左房
夹子进入左房
第一个XTR捕捞
第一个XTR夹持
第二个XTR捕捞-三维
第二个XTR捕捞
最终结果：
术后残余轻中度反流
三维组织桥稳定
术后压差
术后肺静脉逆流改善
乳头肌断裂是急性心肌梗死的严重并发症， 病人可出现急性的二尖瓣严重反流，并迅速发生急性左心衰和心源性休克，院内急性期死亡率可高达70-80%¹。外科手术对于此类患者的手术风险极高²。急性心肌梗死并发乳头肌断裂行ECMO支持下的急诊TEER手术在国内开展较少，齐鲁医院急诊介入团队成功完成的该例重症急诊二尖瓣钳夹术是山东省首例。
齐鲁医院目前已完成数十例经导管二尖瓣钳夹术治疗二尖瓣重度反流患者。陈玉国教授、李传保教授带领的急诊介入团队，在超声和麻醉团队的配合下，在MitraClip术式治疗二尖瓣反流领域处于国内领先水平，并勇于挑战急诊救治急性心肌梗死后乳头肌断裂二尖瓣重度反流病例，为患者赢得了生存的机会，也给广大的二尖瓣反流的心衰患者带来了福音。
专家简介
陈玉国
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李传保
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参考文献：
1. Thompson CR, Buller CE, Sleeper LA, Antonelli TA, Webb JG, Jaber WA, Abel JG, Hochman JS. Cardiogenic shock due to acute severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we use emergently vascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shocK? J Am Coll Cardiol 2000;36:1104–9.
2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. ESC guidelines for the managementvof acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119-177.
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