瘤样扩张伴重度狭窄具有较高的复杂性和挑战性，主要难点包括病变解剖结构的复杂性、术中并发症风险增加以及术后再狭窄的可能性。本期来自广东省湛江农垦第二医院心内科的陈存茂团队为我们分享了如何从手术器械的选择来提高治疗效果和安全性。
简要病史
患者信息：陈**，男性，37岁。
主诉：胸闷痛2年，加重2天。
现病史：患者2年前因胸痛在广东省雷州市人民医院诊断为”急性广泛前壁心肌梗死“，造影提示前降支近段完全闭塞，予PTCA后复查造影可见近中段瘤样扩张，因冠脉直径大于4.0mm，无适合大小的药物洗脱支架，遂行药物球囊扩张术，远端血流恢复TIMI3级，术后症状缓解，出院后规则服药、复诊。2024.03.25出现胸痛到我院就诊，诊断为NSTEMI，予急诊冠脉造影提示冠脉呈右优势型;LM无钙化，未见明显狭窄，LAD近段局限性狭窄95%，近中段瘤样扩张，远端血流TIMI3级，LCX中段瘤样扩张，远端血流TIMI3级，RCA中段弥漫性狭窄80-90%，瘤样扩张，远端血流TIMI3级，前降支近段植入一枚4.0*13mm药物洗脱支架，术后恢复较好，出院后规则服药、复诊。2024.08.05无明显诱因出现胸闷，胸痛，心前区为甚，活动后或者情绪不好时加重，休息时减轻，发作约8分钟，休息后自行缓解，无大汗淋漓，咯血，水肿，呼吸困难，头痛，腹痛，恶心呕吐等不适，今天为了进一步治疗到我院就诊,急诊拟“不稳定型心绞痛”收住院。
既往史：既往有嗜络细胞瘤，在广东医科大学附属医院行嗜铬细胞瘤切除术，有高血压病，最高血压205/120mmHg，具体治疗不详。
主要危险因素：吸烟，高血压病，肥胖。
检查结果
体格检查
T:[36.5]℃，P:[87]次/分，R:[20]次/分，BP:[118/60]mmHg，[96]%。神志清，急性面容，肥胖，心肺腹未见异常，右肾区可见术后疤痕，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查
TnI 小于 0.02ng/ml，NT-proBNP30.0pg/ml。
血常规：白细胞数目10.55*x10~9/L个，血小板数目366.00*x109/L个，血小板压积0.33%↑，生化：肌酐90.85umol/l，尿素氮4.70mmol/l，谷丙转氨酶29.08u/l，谷草转氨酶20.17u/l，总胆固醇4.75mmol/l，甘油三脂2.81mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇2.55mmol/l，餐后葡萄糖8.19mmo1/L↑。
辅助检查
胸部CT:双肺纹理稍增粗、紊乱，请结合临床。心脏彩超:LVEF:68%左房增大;轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流;左室收缩舒张功能尚好。心电图提示窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.2mv。
临床诊断
1.不稳定型心绞痛；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：三支血管病变；3.前降支支架植入状态；4.心功能I级；5.高血压病3级，很高危组；6.慢性胃炎；7.嗜铬细胞瘤切除术后。
风险评估
GRACE风险评分95分，CRUSAD出血风险评分21分。
用药情况
阿司匹林肠溶片100mg，Qd；硫酸氢氯吡格雷片75mg，Qd；阿托伐他汀钙片20mg，Qn；泮托拉唑肠溶片40mg，Qd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，Qd。
冠脉造影
CRA30°：LAD近中段瘤样扩张，原支架无狭窄
CAU30°：LCX中段瘤样扩张
LAO45°+CAU30°：LM未见狭窄
LAO25°+CRA30°：LAD近中段瘤样扩张，原支架无狭窄
LAO30°：RCA中段弥漫性狭窄90%，瘤样扩张
RAO30°：RCA中段弥漫性狭窄90%，瘤样扩张
手术策略
患者较年轻，有嗜铬细胞瘤切除和冠脉支架植入病史，冠脉造影提示右冠瘤样扩张合并重度狭窄，直径大于4.5mm，不适宜药物球囊成形术，患者拒绝冠脉搭桥术，最终选择药物洗脱支架植入术。
手术经过
6F JR4.0指引导管，Sion导丝，2.5*15mm顺应性球囊10atm预扩张
3.75*15mm切割球囊10atm切割
支架直径测量
支架长度测量
Resolute Onyx药物洗脱支架4.5*22mm定位
精准定位后10atm释放
非顺应球囊4.5*15mm支架内20-24atm后扩张
最后造影结果：RCA支架贴壁良好，膨胀完全，残余狭窄小于20%，无夹层、内膜撕裂，远端血流TIMI3级。
术后用药及复查情况
术后用药情况
阿司匹林肠溶片100mg，Qd；硫酸氢氯吡格雷片75mg，Qd；阿托伐他汀钙片20mg，Qn；泮托拉唑肠溶片40mg，Qd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，Qd
术后复查造影
RCA支架贴壁良好，膨胀完全，残余狭窄小于20%，无夹层、内膜撕裂，远端血流TIMI3级。
经验总结及体会
◈ 患者较年轻，嗜铬细胞瘤切除病史，之前有2次急性心肌梗死，应充分考虑是选择支架好还是药物球囊好。
◈ 患者右冠瘤样扩张，直径大于4.5mm，大尺度的支架需要定制。Resolute Onyx™具备 2.0mm 至 5.0mm 全尺寸的支架平台。4.5mm 至 5.0mm 尺寸，最大径向扩张直径为 6.0mm，可满足该患者病变需求。
◈ 患者冠脉瘤样扩张，在植入支架后贴壁不良容易引起血栓形成、慢血流或者无复流风险，甚至引起循环崩溃导致灾难性后果。
◈ 患者冠脉瘤样扩张，冠脉较薄，过度后扩张是否引起冠脉穿孔，导致心包填塞。
1、冠脉瘤样扩张合并重度狭窄，除了植入支架是否还有更好的方法解决？
2、冠脉瘤样扩张合并重度狭窄植入支架后如何去预防狭窄？
3、假如后期出现支架内再狭窄，我们又如何去处理？
1、冠脉瘤样扩张合并重度狭窄，因为瘤样扩张，冠脉直径常常较大，没有适宜的药物球囊，目前只能药物洗脱支架来解决。
2、除了好好遵嘱服药，控制好血压，还要戒除不良的生活习惯，减肥，适当运动，必要时查查抗板药物的基因，排除药物抵抗。
3、假如后期出现支架内再狭窄，要好好寻找再狭窄的原因，预防大过治疗。确实狭窄大于75%，可以予⑴单纯PTCA⑵激光消蚀⑶药物球囊血管成形术⑷旋磨⑸再次支架植入
专家简介
陈存茂
广东省湛江农垦第二医院(点击进入专家个人主页)
广东省湛江农垦第二医院心内科副主任医师，毕业于广东医科大学临床医学专业，本科学历，医学学士学位。任湛江医学会心血管分会委员，湛江医学会胸痛中心分会委员。从事临床工作10多年，曾在广东省人民医院进修心脏重症监护室（CCU），冠脉介入，擅长冠脉造影术，经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)，药物支架植入术，药物球囊扩张术，血栓抽吸，冠脉内溶栓，血管内超声（IVUS）等心脏微创手术，对急性冠脉综合征，慢性冠脉闭塞病变，急慢性心衰、高血压病、心房颤动等心血管疾病有较丰富的临床经验。
郑云龙
广东省农垦中心医院(点击进入专家个人主页)
广东省农垦中心医院心内科主任医师。广东省精准医学高血压分会委员；湛江市医学会心血管病学分会常务委员；湛江市肿瘤防治联盟委员；广东省医师学会心力衰竭分会委员；2001年毕业于广东医学院临床医学专业，学士学位，2015年获研究生学位；从事心血管内科专业18年，曾在广东省人民医院心研所进修1年；擅长高血压病，心肌病，瓣膜性心脏病，冠心病，急慢性心衰的诊疗，擅长冠心病介入、永久性起搏器植入，外周血管介入治疗。
· END ·
版权及免责声明：严道医声网旨在搭建学术传播及媒体发声平台，文内信息版权属于持有人，我们只提供传递信息之用。如有侵权，请联系我们删除。
获取更多资讯，点击 “阅读原文” 下载 “严道医声APP”
