本期分享病例：ECMO支持下抢救急性左主干闭塞一例
分享嘉宾：首都医科大学附属北京积水潭医院刘巍教授团队兰永昊医生
突发胸痛 血流动力学不稳定
左主干闭塞
▼▼▼
患者基本情况
57岁，男性。
既往病史
主诉：“突发胸痛、胸闷伴大汗1小时”。
危险因素：高血压病，冠心病史，既往冠脉CTA提示三支病变累及主干（未行介入治疗）。
辅助检查
1. 生命体征：T 36.1℃，BP 83/65mmHg，HR 81bpm，RR 17次/分，SpO2 100%（鼻导管吸氧3L/min）。精神弱。
2. 心电图：aVR ST段抬高，QRS波增宽，余导联不同程度压低，考虑左主干受累。
挑战升级 安全有效破难关
▼▼▼
病情诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗塞，高度怀疑左主干闭塞
治疗策略
立即冠状动脉造影明确冠脉病变情况，开通血管
急诊手术
首先经左股动脉植入主动脉内球囊反搏（IABP），并给予多巴胺等药物维持生命体征（93/69mmHg）。术中低氧，予气管插管。急诊冠状动脉造影结果提示左主干末段闭塞。
手术策略
1.先在IABP辅助下，开通左主干闭塞病变；
2.同时进行ECMO准备并植入ECMO；
层层递进 分次PCI+ECMO支持
▼▼▼
急诊PCI手术过程
将Runthrough NS导丝送至LAD远端，使用2.0*15mm预扩张球囊和2.5*12mm NC球囊对LM狭窄病变以12-14atm预扩张，造影显示LAD及LCX显影，但近段弥漫性钙化病变、管腔重度狭窄，血流TIMI 3级；
IVUS进一步评估，LM及LAD近端环形钙化，大于270°钙化，钙化结节，长度至少大于20mm，钙化积分4分。IVUS导管无法通过LAD近段。
冠脉弥漫重度钙化，血流恢复至TIMI 3级，先结束急诊手术，控制病情。
ECMO支持
患者在IABP、呼吸机、ECMO支持下转运至监护室。呼吸机辅助通气V-A/C模式，予输血、纠正酸碱平衡、抗凝、抗血小板、抗感染、保肝等治疗。抗血小板治疗过程中因上消化道出血停用2天，后恢复。在术后持续10天的监护和支持下，患者心肺功能逐渐恢复，经评估后逐步减少ECMO支持，最终成功撤机ECMO及IABP。与患者沟通后患者拒绝搭桥，决定再次介入治疗。
手术策略
1.备ECMO，在IABP辅助下，进行介入治疗，术中不稳定随时上ECMO；
2.钙化弥漫、环形钙化、钙化结节，复杂高危钙化病变特点均具备，充分讨论后，决定使用旋磨加IVL的方式进行钙化预处理。
再次介入治疗过程
7F EBU3.5指引导管到位后，计划使用1.5mm的磨头进行预处理，但在左主干开口就出现磨头失速，提示左主干近端钙化非常严重。
不断调整角度更换方向后再次尝试，旋磨头可逐步前行，采用分段旋磨。近段旋磨后，磨头被磨光，更换1.5mm磨头继续旋磨处理。
旋磨后，在延长导管辅助下后扩张球囊尝试扩张，效果很差，球囊扩张受限明显。决定采用Shockwave震波球囊技术进行治疗。但是切割球囊无法通过，shockwave无法通过。
于是采用1.5mm磨头再次旋磨处理LAD钙化，转速18万转/分，再次旋磨5次。
之后在延长导管辅助下，成功将3.0mm Shockwave送至病变部位，从LAD中段至近段进行震波处理，共进行8组脉冲治疗。
延长导管辅助下，3.0mm切割球囊再次扩张。
支架植入
经过长时间预处理后，终于支架可送至病变部位，延长导管辅助下分别植入2.5*30mm、3.0*30mm和3.5*30mm支架。
术后影像
边支未丢失，狭窄明显改善，但由于钙化病变严重，无法完美处理。
术后随访
患者术后恢复良好。
多策并举 IVL技术安全应用
▼▼▼
兰永昊医生总结指出，对于左主干闭塞病例，左室辅助装置具有关键作用。这个病人如果没有ECMO的支持，无法挺过心梗及相关并发症的时期。在遇到重度弥漫性复杂钙化病变时，联合多种钙化预处理器械是必不可少的。在环形钙化、深层钙化以及血管较粗且顺应性差的情况下，IVL是一项必要且非常有效的手段，以确保治疗的安全性和有效性，明显减少钙化病变介入治疗并发症的发生。
现场评审团点评指出，术者借助机械辅助装置替代心肺功能，为开通冠脉血管提供了安全保障。在“ECMO+IABP”辅助下，成功抢救急性左主干闭塞病变，这种病人抢救成功率低，预后非常差。抢救成功后再次进行血运重建是非常大的挑战，患者拒绝搭桥，介入治疗的策略选择就显得非常重要，旋磨加IVL的方式充分预处理钙化病变，将支架成功植入。此外，Shockwave IVL为临床钙化病变的处理提供了理想的解决方案，充分预处理钙化病变的情况下植入支架，风险才能进一步降低。所以推荐在放置支架前进行IVL充分预处理，效果更佳。
专家简介
刘巍
北京积水潭医院(点击进入专家个人主页)
向上滑动阅览
兰永昊
北京积水潭医院(点击进入专家个人主页)
首都医科大学附属北京积水潭医院心内科副主任医师、博士；中国控制吸烟协会心血管疾病防治专业委员会秘书长；北京围手术期医学研究会急诊分会常委；中国研究型医院学会心血管影像专业委员会委员。擅长复杂冠状动脉介入治疗、冠状动脉旋磨术、准分子激光销蚀术、冠状动脉腔内影像(IVUS、OCT)、功能学评价(FFR、IFR、QFR）、结构性心脏病介入治疗（TAVR）、心内科重症救治等。参与多项国内临床研究，在国内核心期刊及国际期刊发表文章20余篇，专利2项。
扫描二维码进入”震心英雄——冲击波病例挑战赛“专栏
· END ·
版权及免责声明：严道医声网旨在搭建学术传播及媒体发声平台，文内信息版权属于持有人，我们只提供传递信息之用。如有侵权，请联系我们删除。
点击 “阅读原文” 进入 “震心英雄——冲击波病例挑战赛”专栏
