【护考真题】112- 护理程序：一例慢性支气管炎患者的护理评估、诊断与目标设定
文摘
教育
2024-07-24 19:30
山东
【2022-实践能力】
患者，男，76 岁。慢性支气管炎 24 年，主诉发热、咳嗽、咳黄色黏液痰 5 天，自觉咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。吸烟 40 年，20 支/天，难以戒除。体检:精神萎靡，皮肤干燥,体温 38.7°C，肺部听诊可闻及干、湿性啰音。
1-属于主观资料的是：
A. 皮肤干燥
B. 痰液黏稠
C. 体温 38.7℃
D. 无力咳嗽
E. 肺部干、湿性啰音
2-该患者的主要护理问题是：
A. 清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、痰液黏稠、咳嗽无力有关
B. 体温异常 呼吸道炎症导致
C. 活动无耐力 呼吸道炎症，氧供应减少引起
D. 知识缺乏
E. 组织灌注量不足 与发热、皮肤干燥有关
3-针对你确定的护理诊断，预期目标是：
A. 患者 3 天内体温下降
B. 患者 3 天内炎症得到控制，自行咳出痰液
C. 指导患者叙述有关呼吸道疾病的预防保健知识
D. 患病期间得到良好休息，体力得以恢复
E. 遵医嘱静脉输液，增加患者组织灌注
护理程序从收集资料人手,全面评估服务对象的需求及健康状况,发现并确定护理问题,制订并实施相应的护理计划,最后进行效果评价。护士通过这种科学发现问题和系统解决问题的过程,使服务对象得到完整的、适应个体需要的护理服务。第一个问题为进行护理评估：主要考察对主观资料和客观资料的区分能力。第二个问题为明确护理问题（诊断）：主要考察对护理问题的识别能力。需要根据患者的病史、症状、体征等信息，判断患者当前的主要护理问题。第三个问题为护理计划中的确定预期目标：主要考察对目标目标的设定能力。需要根据确定的护理诊断，设定一个合理、可实现的预期目标。1-根据资料的来源划分：1）主观资料：指服务对象对自己健康状况的认知和体验，包括知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。这些资料通常无法被具体观察或测量，如患者主诉头晕、胸闷，或表达“我感觉越来越疼”“我真有些害怕”等。主观资料的来源可以是服务对象本人，也可以是其家属、重要关系人或其他医疗人员。2)客观资料：指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验室检查等方法获得的健康资料，如口唇发绀、水肿、血压升高、体重下降等。D选项“无力咳嗽”是患者的主观感受，属于主观资料。A、B、C、E选项都是通过观察或体检获得的客观数据，属于客观资料。2-北美护理诊断已经修订为国际护理诊断，但在中国习惯称为护理问题。在识别护理问题时，要全面考虑患者的病史、症状、体征等信息，找出当前最主要的问题。A选项“清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、痰液黏稠、咳嗽无力有关”准确地描述了患者当前的主要护理问题。B选项只描述了体温异常这一症状，没有涵盖患者的主要护理问题。C选项虽然提到了活动无耐力，但这不是患者当前最主要的问题。D选项提到的知识缺乏并不是患者当前需要解决的护理问题。E选项提到的组织灌注量不足与患者的症状关系不大。
3-制订目标就是为了对护理活动的预期结果做出清晰的描述。护理目标是通过护理干预后，期望服务对象出现的行为改变。预期目标，即服务对象接受照护后期望达到的健康状态或行为改变，分为短期（几天或几小时）和长期（数周、数月）两类。目标陈述需包含主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间五要素。确定目标时需注意：以服务对象为中心，具有明确针对性，切实可行，具体可观察或测量，有时间限制，并正确处理潜在并发症的目标表述。B选项“患者 3 天内炎症得到控制，自行咳出痰液”是针对确定的护理问题（清理呼吸道无效）设定的合理、可实现的预期目标。A选项只关注了体温的下降，没有涵盖清理呼吸道这一主要护理问题。C选项关注的是患者的知识掌握情况，与当前的护理问题不直接相关。D选项虽然提到了患者的休息和体力恢复，但这不是针对当前护理问题的直接目标。E选项提到的静脉输液和增加组织灌注与当前的护理问题不直接相关。
【参考文献】1.李小妹.冯先琼. 护理学导论[M]. 2021年12月第5版. 北京:人民卫生出版社, 2021.
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