張嘉鳳 ‖ 求人不如求己——明清時期自學入醫者的動機、行醫與評價

醫者是醫學史研究中的重要課題。二十世紀上半葉，研究中國醫學史的先驅已指出醫者的重要性，例如陳邦賢《中國醫學史》（1937）認為醫學史的研究領域主要有三，第一即「關於醫家地位的歷史」。此後，不僅醫者地位的歷史，攸關醫者的其他面向研究亦逐步開展，並取得豐碩的成果。

近年來對於古代中國醫者的研究，常著重於考察醫者的思想、類型、身分、傳承、活動等，成果相當豐碩。在對各類醫者或群體的討論方面，有韓明士（Robert Hymes）、陳元朋、祝平一、趙元玲、薛芳芸、張學謙等研究儒醫；范家偉、馬一平、邱仲麟、謝娟等研究世醫；林富士研究巫醫、道醫；范家偉研究入仕醫者；有關個別醫者∕名醫的研究，則有Joanna Grant論汪機、祝平一論王宏翰、張哲嘉論力鈞、費俠莉（Charlotte Furth）論朱震亨、皮國立論唐宗海、范家偉論華陀、孫思邈等、熊秉真論許豫和、劉永霞論陶宏景、余新忠論李炳、張嘉鳳論黃承昊、陳秀芬論徐渭等；對於醫者∕學派之思想、傳承與社會地位的研究，有吳以義論河間學派、劉時覺論永嘉醫派、盛增秀論溫病學派、張存悌論火神派、張學謙論朱震亨與元明時期丹溪師徒網絡等；在醫者的訓練、養成、教育方面，有梁其姿、王濤鍇等；從醫政制度的角度切入者，有梁峻簡述中國歷代的醫政、金仕起研究古代醫者的角色、身分與地位、陳君愷研究宋代的醫政、梁其姿論地方醫生政策等；在醫病關係中觀察醫者，有古克禮（Christopher Cullen）分析《金瓶梅》中的醫者與醫療行為、邱仲麟探討明代醫病關係中的醫者、雷祥麟討論民初醫者與病人；關注醫者社會地位、官方定位、社會定位、形象及其自我認同方面，有余新忠、張嘉鳳、劉小朦與范家偉的研究等；從性別的角度研究女性醫者與照護者，則有費俠莉、梁其姿與李貞德等。

醫者社群之中，以儒醫與世醫最受學界矚目，此或與其在醫史上的重要性，及其留下較多的史料有關。與此相比，有關自學成醫者的專論較少，他們往往以配角姿態出現在通論醫者或專論儒醫的著作中，這是由於他們也多有儒生背景，在行醫理念、自我期許與身分認同方面，與從其他管道學醫的儒者近似，故也被納入儒醫的行列。而「儒醫」一詞不論是強調其出身，或他人對醫者的讚譽，或是醫者的一種自我認同，均強調他們或自儒入醫，或棄儒從醫，或兼通儒學與醫學的特點。但若進一步詳究，在廣義的儒醫社群之中，各別醫者的習醫動機、初學管道、學習過程、行醫概況卻仍具可辨識度，不可一概而論。因此，本文擬以較少受關注的自學入醫者為討論中心，觀察他們的習醫動機與學習資源，及其醫術、行醫概況和社會評價。明代以前不乏自學的醫者，惟從現存史料來看，明清兩代的自學者相對更多，留下的文獻也較豐富，故本文以他們為主角。

本文所謂的自學入醫者是指其學習途徑始於自學。最初入醫方式為自學，爾後再拜師學藝者，或是偶而向其他醫者請益者，本文亦視為一類自學者，而他們透過多重管道習醫，正足以彰顯自學者學習的多樣性。還有一種情況，是自學入醫與拜師學藝可能同步進行，或是在自學之餘找機會向醫者請益，例如明代天啟年間賀岳「初因母病，盡購岐黃書誦之，且從四方國手講究，遂精其術」；清中葉范祥之父在「遍購古今醫藪」的同時，「遇岐黃之士，輒道左相迎，禮之恐後」，惟這類例子不多。至於有些醫者雖經師授，但僅止於得書之後或依書自療，或繼續傳播、刊印該書，或以書中方藥施人，譬如宋寶慶元年（1226）滕伯祥掃墓時遇老叟授予《走馬急疳真方》，回家後焚香開讀，「按方精修，合施於人，果甚奇驗」，與明代王化貞與王夢吉施濟與刊印某道人授予的《行笈驗方》即是，這類人物暫不計入自學者的行列。

古代文獻紀錄醫者行狀時，雖頗說明他們的學習管道，卻不必然明確，例如明代太醫院吏目杜大章曾是博士弟子員，只知其「業不售，去為醫」，「得醫家讀儒書之旨」，不確定是從師或自學。此或與文本的主旨、性質與寫作策略、作者的喜好與立場、篇幅有限、紀錄者蒐集資料不夠齊全等有關。以正史、地方志為例，作者多側重醫者的品德、成就、著述，或特殊、神異之事蹟等；再以醫者傳記或醫籍序跋為例，作者重點常在歌功頌德，說明與撰著者的關係、淵源，訴說感謝之意，或陳述自己對醫學或醫界的看法，不一定提及醫者的入醫途徑。甚者，即使是醫者自作序跋，也未必敘及習醫之道或師承，即使提到也可能相當簡略，譬如乾隆年間程葵百自述僅曰「余少習舉子業，而性獨嗜醫，寢食其中者數十寒暑矣」即是一例，難以辨識是否自學起家。

史料敘述醫者入醫渠道不夠詳明或模稜兩可，常見於棄儒從醫者的紀錄。譬如明代鄒志夔少業儒不遂，「輒棄去，怡情坟典（按：即墳典，三墳、五典，泛指古代典籍），於書無所不窺。……中年精醫術」，描述重點在於傳主的棄儒從醫、讀書與精湛醫術；又如清代盧文弨指出楊璿「在場屋有聲，而卒艱於一第，於是棄舉子業，專治岐黃之術」。即使可能出身世醫家庭，棄去舉業之後，究竟是受家人指點，抑或自學？史料不免也有模糊之處。例如萬曆年間馮其盛「髫時用制舉業，……屢躓棘院，君稍厭之，輒取先世所遺幼科諸方術，研究探索，久乃遂窺其奧」。

另外一方面，不同的史料可能出現異說，結果出人意表。例如《金華府志》記載幼習舉子業的虞摶（1438-1517）「因母病攻醫，醫道大行」，看似自學，但虞氏《醫學正傳．序》自稱：「愚承祖父之家學」，其實出身世醫。又如清代名醫葉桂「幼習舉子業、丹鉛之暇，喜涉獵岐黃家言，自《素問》、《難經》及漢、唐、宋諸名家所著書，靡不旁搜博覽」，十四歲喪父，「既孤且貧，不能自給，因棄舉子業而一意肆力於岐黃」，乍看也像自學，但若考慮葉氏祖父與父親均精醫，難以排除承續家學的可能，且另有紀錄指出葉氏從學於父之門人；又如聶尚恒自稱「每乘暇日，博覽方書，精察病情，而於活幼治痘，尤精心焉」，頗似自學，但其父旁通醫學，不無秉承家學的可能。另一種樣貌則是看似自學，實則拜師學藝，譬如《鶴皋山人傳》指出吳崑家藏方書，「日夕取諸家言遍讀之，不數稔術精而售」，但根據吳氏《脈語．自序》「余於是投舉子筆，專岐、黃業，乃就邑中午亭余老師而養正焉」，終非自學。

如上所述，許多文本或多止於強調主角棄儒從醫，或多褒揚其世醫家學，或表彰其好讀醫書與醫術精湛，對於醫者知識與技術來源的敘述常不具體。為此，本文將以較嚴格的標準來篩選自學成醫者。下節將先就其習醫動機加以討論。

明清時期，自學入醫者多為士人，尤以科舉落第者為大宗，他們的習醫動機約可分成以下幾類：

第一，自學入醫者最常見的動機，是因科舉失意轉而習醫。宋清之間，科場不得志的儒生認為從醫與從政一樣，均能實踐儒家的入世精神，藉由「儒體醫用」落實儒學的「行仁」理念，「乃斂治國之手，而為治人之謀」。醫學成為他們實踐儒家理想與經世濟民的工具，也是他們賴以謀生的憑藉。由於儒生的身分與高明的醫術和醫德，為他們贏得儒醫的美稱，從而改變社會對醫學與醫者的觀點，提升醫者社群整體的社會形象與地位。值得留意的是，這不僅是自學者的習醫動機，也是許多拜師學藝者，甚至是原本習儒的世醫子弟轉投醫學常見的動機。

這類例子很多，試舉數例：明代朱惠明「少學儒，成舉業，輒棄去，以為老逢掖無補世用，其不如他道也多，我其為秦越人哉！於是遍搜岐黃家書，讀之至啞科，心動……」；又如明末程從周「初習舉子業，不售，繼欲徙業，謂醫道可以補造化之偏枯，濟生民之夭札，遂精心於岐黃，……於古人書無所不窺」；還有清中期的周冠兩赴秋闈後，「謂學期濟世，醫可救人，可無負所學矣」，從而「棄舉子業而留心軒岐」，「博覽方書，而自加抉擇」清中葉余霖力學二十年，卻屢躓名場，不願「終為童子試」，遂轉而閱讀醫學經典與各科醫書，著《疫疹一得》二卷。

第二，在科場失利的前提下，儒生往往還受到前人典範或哲言的啟發而自習醫學。其中最常見的是范仲淹不為良相則為良醫之說，例如范祥之父科場多艱，有感范仲淹名句，遂遍購古今醫書自學。王清原科舉失敗之後，一日「讀袁了凡先生《立命篇》，感且悟焉，其以醫事親、以醫立身之道，由心術而通乎治術矣」，遂發憤讀《內經》、《傷寒論》、《本草》等書，數年後心領神會，並著書立說。

第三，對許多自學者而言，醫學可實踐孝道的理想與倫理價值。這類自學者的習醫動機又可細分成五種，第一種是單純出於孝道。例如清人程梁居家奉親，「誠以為人子者不可以不知醫。故凡仲景、東垣諸大家著作，靡不畢究」；又如余含棻在一年內遭逢父、子、兄弟與侄子相繼去世的境遇，「竊嘆為人子者不能知醫，真如遊魂耳」，「爰於正業之外，參考方書」。

第二種是在父母或兄弟臥病、久病，或延醫無效的刺激之下，決定自學醫學。此類實例不少，例如李可大「因母病，遂遍覽醫書，久之大悟，遂為醫，無不奏效」；邵明彝「中年以母疾習醫，博極方外秘書」；傅子鳳「因母疾延醫罔效，乃自取仲景、叔和諸書，夙夜精思，調劑四年，母獲壽考」；張柏「少習博士業，已而以父病痞久，遂棄而讀《內經》、《本草》群書，從事於醫，……父病得延」；范洪震在父親病危獲救之後，開始「讀古方書，日候父脈理氣色，遂精其術」；林敬堂之弟禮堂忽患目疾，雙目不明，求醫無效，捧讀家傳《眼科簡便驗方》，依書治療而痊癒，此後林敬堂夫妻開始「療人目疾，十有餘年」。以上自學者不但達成為父母、兄弟治病的目的，並因醫術高明而聞名。

第三種因父母或家人誤於庸醫或誤藥而病逝，故自習醫學。譬如《溫病條辨》作者吳瑭（1758-1836）的父親病逝後，「愧恨難名，哀痛欲絕，以為父病不知醫，尚復何顏立天地間。遂購方書，伏讀於苫塊之餘」，慨然棄舉子業，「專事方術」；乾隆丁未（1787），吳氏之友徵保的母親過世，「悲憤餘生，無以自贖，誓必欲精於此道。廬墓之中，環列近代醫書，朝研而夕究」；雍正、乾隆年間商人葉霖亦因家人多誤於庸醫之手，「憤其草菅人命，乃廣搜方書，讀之數年而大通其旨」。

第四種與倫理親情相關的自學動機，源於面對兒女患病或夭殤時不知醫的窘境。例如乾隆時期任贊鑒於「生男屢值夭殤」，而所延請之醫「概以一己祕傳製定之丸散投之，似此妄為」，遂奮發兼學岐黃，最終辭去十四年的講學工作，專心業醫；又如吳國翰生育十餘子，多殤於痘，僅剩三男一女，故「遍求諸家，參互考訂」；又有王德森因連殤三男而涉獵醫書、著書，願病家不再為庸醫所誤。

第五種，父母因久病不效而訓子從醫。以幼習舉業的張正為例，其母患臀疽，拖延一年，請醫無效，「母氏頗憤甚」，曰：「若輩誤我，兒其干此事，無使患是者受母苦」，張正「遂危儒術，從母命，日萃《靈》、《素》內典，下逮百家諸書」，尤其針對外科下功夫。

第四，自學者常見的動機之一，係因自幼常病、善病、身弱，或曾為庸醫所誤，或罹患某一棘手的疾病，為求治癒。此類又可細分為兩種，第一種是患者主動自習，例如《松江府志》記載秦景明「少善病，因遂學醫，治嬰兒疾稱神。已而遍通方脈，不由師授，妙悟入微」；鄭全望「幼嬰多病，迨丁年尤甚。嘗患內傷，諸藥罔效」，自尋醫書閱讀；又如龔彭壽童年患瘧疾疥瘡，「纏綿莫癒」（按：此處愈為癒的簡體字，下文他二處同。另一處註168的引文則已作「癒」。），游庠之後，每年夏秋間腹痛每月或一二作，「愁苦呻吟」，延醫無效，「不得已，翻閱群書，按病投藥」，病勢因之漸減，「竊嘆凡事求人，不如求己也」，此後更加努力自學。此外，還有江時途「幼善病，遍閱方書，精研奧旨」、南海衛人陳鶴「十七得奇疾，百療莫驗，自學為醫」等。

第二種，因身弱或患病，奉父母之命自習醫學。譬如翁禹訓「其父念訓尪弱，乃令治醫家言，取《靈》、《素》以下諸書，及禁方讀之，務研其奧，有奇驗」；又如董西園早年失怙，後「因舉業發病」，其母令其遵父遺命學醫，以成父之志，遂「拋置時業，勵志醫道，虛懷訪切，手不釋卷」。

第五，經濟因素也是使人轉而習醫的動機之一，自學入醫者亦有之。貧寒之士缺乏經濟餘裕以支持舉業，而家道中落者亦有現實的需求，既能利己又能利他的醫學便成為他們的首選。例如明代程公禮「恒念貧無以濟人，乃夙夜研究方書，遂博通《素》、《難》百家言，所經診治諸驗」；沈士逸從事軍職，因遭逢父祖相繼隕歿、母孀弟幼的變故而絕意疆場，後來家產日落，「乃發篋讀禁書，盡得要秘」；清代張鑾屢試不獲售，「懼家計之不克持也，遂棄儒業醫。博極群書，晝夜攻苦」。此外，還有一種特別的自學案例也與貧窮有關，譬如胡鈺早年慕錢塘名醫高士宗之名，欲拜師學醫，但「迫於貧，不果。每得其著述，不厭研究，以為私淑之益」。

第六，為節省個人與家庭的醫療支出，也是自習醫學者的動機之一。清人洪金鼎家族五世同爨，田地無幾，少時先習舉子業，但「乃余寒瘦之微軀，恒年抱病，家口五十餘人，寒暑屢費調護，因而稽古之暇間讀方，乃兼治醫理」，終因「館穀以助不及」，自習有成之後開設藥鋪養贍全家。

第七，自學者的另一動機，係對醫學興趣濃厚而主動學習。例如明人吳崐自幼「慕是術，……敬業之餘，每以《素》、《難》、《靈樞》、《脈經》、《甲乙》及長沙、河間、東垣、丹溪之書閑閱之」；清人羅國綱「自少治舉子業，即好讀醫書，朝夕研求，意欲於世稍效一得於病患者」；鄭淦「性癖書，於醫書尤甚。弱冠時，窮日夜力涉獵之，思俟融貫後出試其術」；又如清末女醫曾懿幼年失怙，奉母鄉居之時，「而家藏醫書復甚齊備，暇時瀏覽，心竊好之」，「始研究，稍得門徑」。

第八，原具世醫背景卻因故失傳，改以自學入手，例如施教「五歲喪父，有志為儒者，讀書研經深造，歷年不遇，求其舊業，已失所傳，不可考據，乃盡取《素問》、《難經》、劉、張諸家之書，互為參證。讀書既久，乃易通曉」；又如吳楚「自先高祖春岩公以醫術之神致太醫之嫉，嗣是子若孫世讀儒書」而未學醫，甚至「忽之為小道」。康熙辛亥（1671）祖母病重，請醫治療無效，吳氏「乃竭一晝夜之力，將先高祖所著諸書翻閱一過，微會以意，自投一匕，沉疴立起」，自此研讀醫書自學。

第九，還有一類自學的動機，為了造福鄉里不使誤於庸醫之手。譬如王少峰（1867-1932），年少隨父在潮州經商，「及長，因見里人罹疾，多為庸醫所誤，遂立志於醫，日坐店堂，夜讀岐黃，如是者數年」。後來經人建議「讀雖勤，不得師，仍事倍而功半」，遂拜浙北名醫凌曉五為師。

第十，鄉間醫藥資源不足，也成為自學的動機。例如咸豐三年（1853）王莘農避寇於鄉僻之地，少有良醫，「不得已尋求醫書，以備一時之查對」，卻因人「誤認余為知醫延治」，只得廣求醫書晝夜鑽研；稍晚的陳鶴雲則因避粵匪之亂，奉母鄉居，「鄉間既無醫而又無藥，偶有疾病，不能醫治」，「遂熟讀各家醫書」，稍後獲名醫指教而有進步，但最終投筆從戎，未以醫執業。

第十一，又有依師建議而自習者。例如方震師事王抱靈習舉子業，幾度科場失利，放浪於山水之間，欲出版作詩詞文章就正於師，王氏勸說：「若潛心醫學，必大有益於天下後世，何以僅以詩酒自娛也？」方氏「從此讀岐黃家言，晝夜勿倦，刀圭所施，往往奇中」。

第十二，因曾遭遇醫者刁難，不希望他人重蹈覆轍，也是學者自習的原因。以清人姚龍光為例，因家人病「敦請一世交前輩診視，而前輩故意留難，百端推托，龍因忿而矢志學醫」，於是請同學王吟江「為開書單，指以門徑，龍乃照單購辦，誦習講求」。

第十三，對醫者之醫術產生懷疑，促人自習醫學。例如程雲鵬在母親、妻子與五位兒女相繼病故之後，「乃不能無疑於世之所謂醫者，遂盡發家藏軒帝以下書凡一千七百九十餘卷，晝誦夜思有得」。當對醫學有深入了解後，「則痛哭失聲，手擗顫頭，狂觸而不可止」，始知母親之病治宜滋水，妻子之病治宜因勢利導，兒女出痘宜調氣助血。

明清時期自學入醫者的動機，除了上述十三類，還有一項重要，但卻甚少浮出檯面的共同動機，即以行醫為營生之計，或因該動機顯而易見，人盡皆知，毋須贅言；或因儒生赧於公然言利；或因謀利被視為僅具附屬、附加的價值。有趣的是，此一動機多見諸對醫者的負評之中，例如清人徐大椿認為「今之學醫者皆無聊之甚，習此業以為衣食之計耳」；吳瑭批評不明理的醫者：「奈後世高者為藝術，低者為糊口計，日趨日下」。直到二十世紀初，仍有類似的批評，如華國振稱：「今人讀書不成，改習醫業，以醫為啗飯之計，而醫術由是卑矣」。

明清時期自習醫學者的動機至少有十四類之多，且特定類別之下還可再做細分。揆諸史料，自學者多因兩類或更多的因素而選擇醫學，特別是科舉落第的士人，他們的習醫動機常在兩種以上。例如《痘經會成》作者鄭大忠之父患喉疾，又受到「古名儒」朱震亨棄儒從醫以終母養的啟發而自學，但後因其父不喜藥，轉而自學痘科，「藉慈幼以終先君積德之訓焉」，從此「傳神丹溪，手不釋卷」；又如《上海縣志》（1783）稱李中梓「有文名，因善病，自究醫理。輯張、劉、李、朱四大家所著書，補偏救弊，集其大成」，李氏則自述：「余以少孤，不及操藥以進慈父，間為母氏嘗之，退而考諸方書，多所不合，斯用痛心，乃於讀書之暇，發《本經》、《仙經》暨十四家本草、四子書，靡不悉究」；又有程國彭自述年少多病，「每遘疾則纏綿難癒，因而酷嗜醫學，潛心玩索者有年」，據悉其又「以家貧善養為務，間取岐黃書尋繹往復，……由是出而問世，踵門者無虛日」；而譚焯則是年少多病，又因家中老幼為庸醫所誤者五、六人，於是在詩文之暇，閱讀《靈樞》、《素問》、《難經》、《傷寒》等書。

值得注意的是，士人之所以多能棄儒從醫，其前提之一是兼學儒、醫，比較有可能在舉業失利後，轉向醫學發展。譬如清中葉王昕「於舉業外喜誦岐黃家言，蓋以醫之有濟於世也。習之久，遂精其術。……屢躓場屋，而志不少衰，年七十餘，經應小試歸，呈所作，輒曰未佳。每篝燈擬作，亹亹忘倦」（按：亹（音同偉），成語：亹亹不倦）；又如既治舉子業又好讀醫書的羅國綱，深感作為長兄責任重大，督促諸弟讀書科考，四弟國俊中舉後敕封三代，國綱因此晉為承德郎，至七十餘歲仍「披覽醫書，隨境施方」；還有張振鋆「攻舉業之暇，考究方書，歷有年所」、周鉞攻舉子業「兼岐黃術」等。

同時，習舉子業與自習醫學並不相悖，即使入仕也可能兼醫，亦即，並非所有的自學者都是落第士人、棄儒從醫，也有不少士人在入仕的前後無師自通、兼醫，例如黃承昊、趙濟宗與吳箎即是。黃承昊自幼多病而自習，中舉任官仍繼續鑽研醫學；趙氏登第擔任知縣等職，因多病而遍訪名醫，但治療與服藥無效，遂「自考歷代方書、脈理、藥性，配合調治始痊」，遇有官僚、士兵與人民等患病，為之處方用藥，據說毫無失誤；吳箎自學有成，雖「由令而牧而丞而監司，榷史兼三陳，臬事權方岳，吏事孔亟，無暇及此，且亦不敢以此曠職」。

士人雖於攻舉業的同時自學與行醫，終究擔心後者影響舉業而棄醫。例如康熙年間吳學損少善病，倍嘗諸苦且誤於醫，「不得已，以身之所患究之於書，書之所窮，通之以意而驗諸藥。……所試輒效」，自此醫名逐漸遠播，病患「早夜往來，座嘗盈、趾嘗錯也」。但吳氏深感自此以往「然予之業荒矣！退而自念，生平所事何事，奈何捨其遠大而疲於此末技為？遂謝絕弗應」。為此他在朋友建議下，以五個月的時間評注考訂家藏的四種痘書，並合刻出版，以饗病者。

此外，也有士人先兼習儒、醫，再棄儒專醫，而其中關鍵不必然是科舉失利。譬如乾隆年間毛世洪「自幼業儒，素心善行。嘗閱方書，載有服之立能起死回生者，遂不惜措資購備，為人救治，因是棄儒學醫，將百試百驗之藥悉置篋中，遇力乏者就診於予，審其所需，隨症施送」。

綜上所述，無師自通的醫者多具士人背景，他們習醫與從醫的動機不盡相同，除了若干例外，科舉失意常是他們共同的生命經驗，而可資實踐儒家理想與謀求生計的醫學則是他們共同的次要選擇。自學者基於上述諸多動機選擇習醫，他們如何入手自修？是否遭逢困難？是否以醫執業？行醫的成果如何？上述問題，將於下節論之。

如上節所示，無師自通者最初多攻讀舉業，具有士人身分。自宋代起，自學者人數增多，在此之前自學固有可能，但數量較少。

無師自通者主要的醫學知識來源與學習管道，是透過研讀醫學文本，這些文本主要通過三種途徑取得，第一，廣購醫書閱讀，譬如任贊因子嗣屢病故，深感幼科求醫之難，「遂奮發而兼學岐黃，獨究心燮理嬰兒一道，廣購坊刻，得《直訣指南》、《發揮百問》、《鐵鏡集成》等若干編，隨證參考，並諸書中論及小兒，亦皆檢閱無遺，復開設藥室，遍訪懸壺老成，以資考訂」。第二，閱讀家藏醫書，例如清中晚期吳箎多病，採納朋友建議自習醫學，「因取家藏《靈樞》、《素問》暨李瀕湖《綱目》各書讀之，時有心得。遂廢舉子業，博求各大家經方、辨證諸書，專心研習，句梳字櫛」；有些自學者家藏醫籍「不下萬數千卷」。第三則是借閱，例如繆希雍二十歲應舉不中，開館授徒，利用教學之餘，向同里趙用賢（1526-1596）家借閱善本醫書，每有所得，輒作筆記。

自學者所選讀的醫籍類型，包括針對特定專科或疾病，較集中地選取相關書籍，以及不具針對性而廣泛地閱讀兩類。前者如上述的任贊以兒科醫籍為重心；又如饒鐸早年看書過度患目旬月，遍求醫而不癒，其父建議閱讀家藏的眼科書籍，饒氏「展誦三復」，「遂令醫者按方用藥，倏覺雙目了然」。後者於初學之際，雖未針對特定專科或疾病而選讀醫書，但其選讀的書目多有跡可循，主要是從醫藥經典和歷代名家之作入手。以因讀書過度而病重的程崙為例，在從母命靜養而病情好轉之際，「無所事事，兼對岐黃養生家言，輒有當於心。……乃發篋，盡得《素問》、《難經》及越人、仲景、元化、叔和、巢氏、滑氏、東垣、河間、丹溪諸名家所論著，暨歷代本草讀之」。此外，自學者也選讀當下所能獲取的方書，甚至包含罕見的奇方、禁方∕書。例如年幼即多病的鄭全望「迨丁年尤甚。，嘗患內傷，諸藥罔效。悉取《內經》、《難經》、《甲乙經》、《東垣十書》、《傷寒六書要論》及薛氏等書，至於殊國僻壤，奇方怪隱，皆沿波溯源，推詳考索」；沈士逸則「乃發篋讀禁書，盡得要秘」。

各別自學者選讀的書目，可能更為廣泛，以前述的黃承昊為例，他讀過的醫學文本可分成五類，第一類是經典，即《內經》、《神農本草經》。第二類是本草與食治（食療）著作，有李時珍《本草綱目》、繆希雍《本草經疏》、皇甫嵩《本草發明》、李杲（東垣）編輯、李時珍參訂、姚可成輯《食物本草》與《食戒》等。第三類是名家方書，數量最多，包括薛己《內科摘要》、《外科樞要》、《（外科）精要》與《保嬰撮要》、王冰《元和紀用經》、陳自明《婦人良方》、徐彥純《玉機微義》、王肯堂《證治（準繩）類方》、王文謨《醫學鈎玄》、《種子方》、賀岳《醫經大旨》、徐孝孺《運氣商》、《生生編》等。第四類是醫案，例如朱震亨《丹溪醫案》與薛己《薛氏醫案》。第五類是文人的筆記與文集類，例如張岱《瑯嬛（文）集》、高濂《尊生八牋》、王鏊《震澤紀聞》與王納諫《會心言》等。又如霍愷「嘗有病，恨時無明醫，遂取黃帝扁鵲之脈書治之。未久，已能通其說，時出新意。……乃又益讀《靈樞》、《太素》、《甲乙》諸秘書，凡經傳百家之涉其道者，靡不通貫」。黃承昊與霍愷兩位勤學士人不僅廣泛閱讀醫學經典與方書，至於論及醫藥的經史百家、筆記與文集等亦多涉獵。

黃承昊家境優渥，擁有較佳的閱讀資源，而清寒之家則難以望其項背，以家貧的吳瑭為例，直到「走京師，時四庫館開，佣書以自給」時，「乃得《內經》、《靈樞》、《難經》，乃知其源之所出；《傷寒論》、《金匱》，知醫學莫先於此，乃專力焉以觀諸家之書，合者存，不合者屏，而學大進」。

對於醫學文本的閱讀次序，自學者多有講究，但不必然一致。有先從醫藥經典入門，爾後遍及歷代各名家著作，也有先從方書入手再讀經典，每人或因各自境況，研讀醫書的順序不同。以前述的吳楚為例，吳氏翻閱其高祖吳春岩的著述，自投方藥挽救祖母性命之後，便在繼續舉子業的同時，研讀醫學著作。首先從吳春岩的《治人心鑒》、《脈症治方》、《虛車錄》與所有家藏未梓行世等書開始，既而讀叔祖吳鶴皋之作，再讀《素問內經》，繼而讀歷代諸賢及近代名公撰述，並參究王叔和《脈經》、崔真人《舉要》、吳鶴皋《脈語》、李士材《診家正眼》。但有些醫者強調閱讀書目必須有序，尤其是提供自學的入門醫書，譬如趙亮采《醫門小學（快讀）》認為醫者「代人慈父孝子」，故入門需先讀《本草》，其次《難經》、《內經》、《靈樞》、《素問》、《甲乙》、《明堂針經》、《仲景方論》等，並分別將之比擬為儒學的小學、四書與五經，主張如此始為從正道學醫。

梁其姿研究醫學傳承時，指出自遠古到宋代之間，師徒之間、家族之間傳承醫學知識的傳統體系，一直很穩定，而宋明之間出現醫學傳播的新渠道，就是自學與專業網絡的型態。他認為此現象揭示兩個事實，一則是醫學不再被少數人所獨佔，一則是越來越多醫者精通經典，事實上，精通經典的醫者，不止自學者與儒醫，師徒制出身的醫者亦然，如張文啟、項世賢、王大國諸醫「於古醫書無所不讀」、「洞明岐黃《內經》之說」、「《素問》、《內經》等書，及秘藏諸方，無不殫心研究」。即使是世醫在學習與訓練過程，也仰賴經典與方書，例如周文翰隨父習醫，「精通《內經》、《素問》諸書」；傅璪「世業醫。璪幼時，祖父授以方書」；吳文朗繼承父業，「凡五經諸史、《性理大全》、《素問》、《靈樞》等書，無不淹貫博洽，遂以醫顯」。（按：依腳註指示3處所引的順序挪動）可見透過閱讀學習與累積醫學知識，是自學者與許多儒醫、世醫、師徒相承者的共同點，而《內經》、《難經》、《傷寒論》等經典，則是自學者、拜師學藝者與世醫學習資源中最常見的交集。

在明清時期自由開放、競爭激烈的醫學市場，且不具備審查與稽核制度的情況下，讀書與否儼然成為辨識與鑑別醫術高下的一種標準，醫者可藉此提升醫術與聲望，以與其他醫者，尤其是與巫醫、走方醫有所區別，從而拉高醫學的門檻，增加競爭力，爭取消費者的認同。清中葉趙汝揆指出：「宰相須用讀書人，國醫須用讀書人」，而醫者須廣泛閱讀，「若是則五經四子之書，醫之宗旨也；二十一史前後成敗，君臣興廢之所由，醫之證據也；與夫諸子百家零星傳記，雜出於飲食藥石之書，醫之雜俎也」，頗有唐初名醫孫思邈〈大醫精誠〉之風。與趙氏時代相當的黃凱鈞更提出「為醫首重讀書論」，提供一系列的書單，並重釋「醫不三世不服其藥」，乃是必讀《神農本草經》、《素問》、《靈樞經》、《傷寒論》三世之書之意。晚清名醫陸懋修則認為「臨證而不讀書，不可以為醫」，讀書廣博才能辨證與用方。

反之，不讀經典或讀書不廣、不深，或一知半解，或僅撿用簡易方書，常招致負面評價，比之時師、粗工、庸工、庸醫之流。例如施猷批評時師「師心自用，視人命如草菅」，肇因於「時師閱幾種淺近之書，便自東塗西抹，儼然為醫矣」，行醫之後「繁於應酬，更無暇搜閱群書矣。及遇稍異於常之病，輒胸中無主，以藥試病，否或詫為怪疾，借口於古書未有此證」；李僎也有類似感慨：「（按：原文為「自後世」）庸工俗子目不睹金匱玉版之藏，心不達《素問》、《靈樞》之旨，往往妙撮湯頭等歌，輒以人命為兒戲」，至於若干稍具聰明者，「又借口於盡信不如無之說，以自掩其疏。於是乎古人之良法微意散見諸琅函秘笈者，徒供脈望儳吻矣」。溫存厚在討論溫病的診斷與治療時，認為時人只知有寒病，卻不知有溫病，原因是「良由近日醫家少讀古書，至於《內》、《難》等經，概置不講，仲景《傷寒》，習焉不察，只取坊間淺易諸書，奉為枕中鴻寶，尋常症候，略治即癒，疑難之症，舉手茫然，風寒燥火，一律混同」；胡金相則質疑「庸夫俗子目不識《內》、《難》之經，心不悟軒岐之旨，徒以一知半解，借謀升斗糊口之需，是取法既無統宗，立方焉有成效？」可見閱讀之深度與廣度在精英醫者心中的重要性與必要性，並可資鑑別醫者的良莠。

醫書之中，特別是經典的權威，似乎更能提供醫者道德與醫術的保證。例如夏希靈提問「今習醫者無萬萬數，問有能讀《靈》、《素》、仲景之文者乎？」唯有萬中之一高明於醫者，才能卒讀與領悟。又如郭應祥赴任泉江之初，詢問邑中有否良醫，遂以《難經》、《素問》、《脈訣》、《病源》諸書扣問，李迅「應答如流」，此後郭氏一家均委請李氏調理。再從醫案的紀錄來看，無論是與病家或是在場群醫論辯，引經據典不但不可或缺，更是擇醫與擇藥的準則，如果此時病家具醫學背景，則經典更舉足輕重。同時，經典也是試探醫者造詣的依據，清人陳士鐸客居燕市時，遇二老衣冠甚偉，晤談之間，「余壯其言，乃尚論《靈》、《素》諸書，辨脈辨證，多非世間語，余益奇之。數共晨夕，遂盡聞緒論」，五個月後二老訓曰：「今而後君可出而著書矣」，這番對談成為日後陳氏著述的主要內容。

經典重要如此，當然成為自學入醫者必讀的書目，且其必要性遠勝於一般方書。許多史料常簡要帶過自學者自習經典的歷程，譬如鮑叔鼎自述「予少事舉業，數奇病繁，向究方書《素》、《難》，恍有以得其要領者」；又如馮其盛屢次科舉失意，「君稍厭之，輒取先世所遺幼科諸方術，研究探索，久乃遂窺其奧」。這些自學者閱讀經典的過程，看似相當順遂。

但是，對不少自學者而言，從經典入手並非易事。經典難讀的原因，曾任職太醫院的顧靖遠指出是「文辭古雅，理道淵深，難以解悟」，致使「庸淺之流，望而蹙額，一見《藥性賦》、《症方歌訣》等書，便奉為靈寶。不知入門一錯，誤己誤人」。自學經典之難，可以為劉奎《松峰說疫》做序的王樹孝為例，他雖將《靈樞》、《素》、《難》等書「羅列案頭，日日展玩」，「第醫理玄杳，又係中年學步，卒未能深造其室」，最終評價自己為「非知醫者」；又如譚焯首先閱讀《靈樞》、《素問》、《難經》、《傷寒》、《金匱》諸篇，「熟讀深思，數年未有所得」；又譬如趙術堂讀《內經》諸書，雖因此明瞭「天人合一之道本與儒通」，但畢竟醫道「其理微，其法妙，愈加考核，愈覺艱深，初尚半明半昧，繼則將信將疑，幾有望洋之嘆」。

既然自學經典頗有困難，該如何突破？一則是借助注釋理解經典，譬如毛祥麟初讀《靈》、《素》時，「覺其經義淵深，脈理錯雜，每若望洋意沮」，稍後透過遍覽注釋，「有所疑則鎮日默坐苦思而力索之，乃漸通五運六氣、陰陽應象之理」，始能「每調氣度脈，浪決人生死，亦時或有驗」；一則是改變研讀方向，例如徐了緣因年少多病而習醫，「奈根鈍質魯，醫理深奧，始讀《內》《難》《靈》《素》諸書，茫然不得其要領，繼讀張仲景《傷寒》、《金匱》，反復研求，又未能得其涯涘」，於是改讀喻嘉言《尚論篇》、柯韵伯《來蘇集》、王晉三《古方選注》等書，「稍得窺門徑」。據此，徐氏指出：「學醫初步，先教以《內》《難》《靈》《素》諸書，而責其了解背誦，未免因噎廢食，是何異於村學究之課童蒙而以《大學》《中庸》為課本，不幾岌岌乎其難之哉」！因此他建議先從條分縷析，詳簡實明的方書下手。

不惟閱讀經典具一定難度，初學者面對一般方書也遭遇難題，較常見的問題是方書汗牛充棟，造成選擇不易、難以盡讀或無從下手。例如清末張應潪抱病，「久而未瘥。因翻閱醫書，與醫者討論之，而卷帙浩繁，病軀難支」；據吳國翰的觀察，「學者往往悉舉成書，口誦心維，歷歲月而淹熟者無慮數輩，及用藥而先後倒施，溫涼誤用，虛實舛觀，至有庸醫殺人之咎」，讀醫書之所以茫如捕風，「要以繁冗者不芟截當，參駁者未能簡汰故爾」；董西園則認為氾濫汪洋的方書，使「童年習之者，皓首而不得其傳」，以至於「多歧亡羊而無可把握」。

方書除了數量氾濫、雜漫冗贅之外，更嚴重的是各家觀點互異，令人無所適從，正如鮑叔鼎云：「夫方書自張、劉、李、朱、戴、王之後，作者紛紜，執見論證，漫無歸一。嗟夫！以人之命而試人之言，岌岌乎殆哉！」繆萼聯涉獵方書後，總結道：「諸家持論不同，……各承師說，聚訟紛紜。……是醫書愈多，醫學愈雜，誠不如不服藥之為中醫也」。為此，自學者尋求的解決方法之一，即是尋訪知醫者相互討論，譬如湯世質因舉子業受挫而自習醫學，「《內經》、《靈》、《素》而外，張、王、劉、李、朱、薛諸家，及明季李瀕湖、張叔承、王損庵、張景岳各著述，逐一研求」，但寒峻溫補人人主張各異，「即其方而用之，總不能毫髮無遺憾」，於是「裹糧負笈，訪求畸士於山巔水湄之中」。

與世醫、師徒制出身醫者相比，自學者習醫更高度仰賴醫學文本之研讀，由於缺乏師承指點，無論是研讀經典或名家方書，入門或較不易，又因經典難讀與方書雜漫等問題，或需較長的時間，經歷若干摸索與曲折的過程，始能登堂入室。以徵保為例，守喪時朝夕研究醫書之初，「茫茫無所發明」，即便「求諸師友，瀏覽名家，冀有以啟迪之，則所知惟糟粕」，直到改變閱讀方向，「上溯而及於漢、唐，洊至《靈樞》《素問》諸經，捧讀之餘，往往聲與淚俱，久之別有會心」，並歷經十年始「汨汨焉若心花之漫開，覺古之人原非愚我，我自愚耳」；又如楊毓斌先從借讀醫書入手，但涉獵五、六年，茫茫然無所領會，繼續再讀《難經》、《靈》、《素》、《金匱玉函》、《傷寒》、《千金》、《外台》、《肘後》，與「前後四大家暨國朝名著作」，又經六、七年，始「稍稍若有得」；再如翁藻購醫書雜置案頭閱讀，「其始也，若觀海者之茫無畔岸，迨兼綜其全，條貫而融會，寒暑之易，屈指已十餘」，感嘆「良醫之難也，益嘆業醫者多而能為良者卒鮮，固無足怪也」。又，余含棻研究兒科疾病驚風時，「歷江右，游嶺南，奔走三千餘里，總未得高明者而就正之」，只能依靠自學。他發現「前賢諸書動以驚風為名，金石亂投，札夭幼稚」，感傷之餘「滿腹狐疑，究難剖白」，後來讀《醫門法律》辟驚一條，「始知訛謬相傳，其來遠矣，然猶未敢決也」，及讀《幼幼集成》，才知小兒驚風是大人傷寒之痙證，但仍不敢輕信，繼續遍覓醫方，直到讀《薛氏醫案》治療急驚與慢驚的方法，「製方用藥悉與時違，而取效極速」，至此「手不釋卷者殆十餘年」，才得心應手。

為了幫助苦無師承的自學者與初學者，明清出版市場上有專為他們設計的入門醫籍，以韋進德《醫學指南》（1743）為例，因經典與各家方書「不可枚舉，初學每有多歧之感，而致嘆於望洋，……且臨診之時尋文揣意，更難融貫於心」，故本書旨在「為初學入門捷徑」，且該書內容有歌有論，有方有脈，言簡理明，俾初學者「閱一症則知一症標本首尾，識一症則知一症表裡治法」，甚而「自有得心應手神會之處，何必俟切脈望色、聽聲寫形而後知病之所在哉？」簡易而實用，不僅適合初學者、自學者，也適用於臨症檢方的病家，堪稱入門書的典型之一。

還有一類經典的註解、以經注經的著作，目的在幫助熟悉儒家經典注疏的初學者與自學者，掌握經典的奧義。譬如羅浩「病市醫不讀書，間有讀書，又苦師承無其人」，遂著作《醫經餘論》（1812），其友焦循（1763-1820）曾以〈陰陽別論〉、〈風論〉及〈至真要大論〉為例，說明「其論《素問》，以經證經」，符合具儒生背景者的需求，「若此者皆以通儒治經之法用以治醫經，開從來醫家未有之徑，學者由是充之，而醫之術明，而醫之道亦由此而尊」。

同時，強調次第與簡易學習的入門書也不少，而有自學經驗者在感同身受之下，往往也投入此類著述。例如余含棻耗費十九年編成《保赤存真》，自序說明目的有二，一是「聊以學醫之艱苦弁諸卷首，俾他日子若孫能讀父書者，知醫道關人性命」，其次「余之因境遇而竭精神者，蓋非一朝一夕之故也」，公開得來不易的自學與行醫心得。又如徐了緣將吳坤安《傷寒指掌》四卷改編成《感症簡易編》十三課、《感症分經舉例》，「以為初習醫者入手」、「以為初步引階」，並採錄雷少逸《時病論方》，編成歌訣《時病治法及成方利用》，「俾後學認清門路，作舟車之指南針，有所遵循」。

從自學入醫者的角度來看，他們之所以能廣泛閱讀，除了受惠於造紙、印刷術發達與圖書市場的流通和擴大，也得力於不同類型入門書的問世與普及，特別是簡明扼要的方書，歌括、歌訣、賦之類的文本，以及經典的註解、注疏，甚至是日用類書或年度通書等。再者，醫案的單獨集結出版，亦能使自學者稍稍彌補缺乏師承或臨床實習的缺憾，並獲得新的醫療知識或資訊。同時，綜合性的方書著作，內容有醫理、醫方、醫案者頗受市場歡迎，據統計明初至清後期以「醫宗」為名的綜合類醫書近二十餘種，不但使醫學知識更為大眾化，也有助於自學者入門與精益求精。

此外，還有兩種類型的醫書也能增加自學者得書與學習機會，第一類是專為窮鄉僻壤或在外行旅者所設計的方書，係針對醫療資源不平均的現況與外出務商或行軍等急需，提供及時的救助，譬如汪太完集資協助毛世洪刊印《濟世養生集》（1791），「以廣施窮鄉僻壤之延醫不及者」，對於醫療知識與方法在偏鄉的傳播和推廣，以及有心自學者均有裨益。其次，明代中晚期以迄清代，善書大量出版與印行，遍佈街衢里巷，善書的種類繁多，醫書也常包括其中。此類具有善書性質的醫書，亦針對疫病流行而編印，正如顧文山為釋普淨《痧症指微》做跋時所說：「惟願見是書者，或即悉心學習，可以救人於頃刻，或即翻刻分送，可以普濟於無窮，隨處活人，至容且易，所謂不費錢，功德端在於是」，可發揮及時救助的功能，亦能提供自學者閱讀。這類免費醫書的特點，文字淺顯，簡便易用，誠如清代張惟儀重刊歐陽調律《秘授治痧要略》（1844）時，指出此書不僅岐黃家當有此書，「即粗知字義者亦可講求於平日而洞徹其精微也」。

另外一方面，古代醫學文本編纂與出版的目的之一，即提供讀者自學。隋末唐初孫思邈《備急千金要方．序》云：「余緬尋聖人設教，欲使家家自學，人人自曉」，早已申明自學之義。明清時期醫者亦多承此義，例如孫志宏編集《簡明醫彀》在使「人人可解」，希望「人人宜手一冊，晨夕覽繹，以為未然之防。偶或遘疾，有醫則可據以參同，無醫亦可恃以弭患」。此類特別強調可供自學的醫學文本，對有意自習者不啻是鼓勵與模範。

根據上述，明清時期，造紙、印刷術的勃興，圖書市場的流通與發達，醫書相對普及與容易取得，提供無師自通者自習醫學的物質基礎，而儒學的根基則提供他們自學的條件與養分。自學者強調閱讀經典與博覽名家著作，作為進入精英醫學層次的敲門磚，以提升聲譽與競爭力，特別是藉由掌握經典的能力，將無師自通的自己置入醫統之中；一方面則透過仁心行醫以立功、立德，與著述醫學文本以立言，成就與實踐兼通儒、醫的理想；另一方面，則是支持與複製醫學經典的權威，並試圖將醫學與儒學相提並論，恰如陳象謙為《說疫全書》所做的序言：

自習者主要透過博覽經典與方書獲取醫學知識，那麼他們是否執業行醫？如何步入行醫之路？在習醫與行醫上遭遇什麼困難？成果如何？士人、患者或醫界有何觀感或評價？本節將討論之。

自學起家者最終不必然執業行醫，原因至少有二。第一，醫學有一定程度的困難，例如因醫道「誠重之也，誠難之也」，且精深密微，「非淺人所可意窺，非躁心所可嘗試，又自度聰明才力皆有所不暇給」，故魏敬中自稱「不解醫，讀刀圭書輒不能終卷」。其次，自學者常因考中科舉不遑兼業而日益生疏，譬如朱鍾少善病，「置舉業為緩圖，日親藥裹（按：原文即包裹的「裹」），因識藥性。翻閱古今醫書，頗得大意」，但「計偕後奔走燕北，體稍強，藥餌亦漸減，而與醫術遂日疏。厥後，迷悶簿書，倥傯郵驛，食少暇頃，竟不知藥為何物矣」；又如倪皋「予初酷嗜醫，只以公車南北，有志未逮」。

然而，自學者雖入仕卻也偶有行醫之舉，譬如陸心源回憶：「予少多疾病，喜讀方書，每當眾論荊棘之時，略試其技，亦嘗奏效」，光緒丙子（1876）與甲申（1884）年，妻子胎死腹中，長子之妻分娩之際患瘧，醫者束手，陸氏「細心診問，博考方書，幸賴此書，轉危為安」。陸氏時任廣東南韶連兵備道兼管水利太平關監督，平日仍以延醫治療為主，遇緊要關頭始挺身而出，惟僅限於家族之內。這類「不過偶一為之，未嘗懸壺」的自學者，還有朱楚芬「肄業之暇，間有時檢閱，遇疑難之症有就治者，治亦獲效」，在治療堂侄之孫患痘時，更是「將少時手錄痘症書一帙，袖之而往視」。若非至親好友，醫者臨床診治時參閱醫書的舉動，不免令病家生疑。

有些自學者僅止步於博覽方書、廣蒐醫方，或停留在臨證依書檢方、配藥的階段，或重刊醫書、輯錄諸方出版。例如文晟自稱「余素不知醫，又膺多疾，每查取古人成方，試之輒效，中年筮仕，幸增強健。因採內、外科及集驗簡便諸方，錄成七卷」；張應潪抱病久而未瘥，讀武之望《濟陽綱目》，「喜不自勝，因揣摩調理，而予病漸癒」，並為重刊本作序；又如錢峻年少患喀血，「一聞奇方，即百計訪得，或庸業秘傳，不惜重物以購求之」且匯集出版。

依書檢方的自學者中，其佼佼者則行醫治病與出版醫方，例如康熙年間梁文科「素不習醫，性好岐黃家言，數十年來，偶有聞見良方，即留心購求，錄之於帙，照方製藥，遇有病者，以藥療之，終歲習以為常」。此類醫者不少先從治療家人開始，譬如王堉母親臥病經年，「凡閱數十醫而後痊。余時親寢膳，見醫立一方，必翻閱醫書，較其藥性」，竟發現「其合古法者十不四五」，於是「因私進一二方，間或中肯」，「里黨傳聞，時或有人延余診治，義不獲辭，遂有醫人之目」，行醫之際仍「不得不搜考醫書」，而在兼醫的同時繼續舉業與踏入仕途。又如林敬堂之弟患眼，多方延醫無效，最終依家藏秘本《眼科簡便驗方》治癒弟疾後，「率同室人尤氏療人目疾，十有餘年，約有萬餘人矣」，並免費施送眼藥與印送該書。林氏視行醫與贈送醫藥、醫方為積累陰騭的善行，但其執業只限於眼科。馮相棻的例子有些相似，讀《重樓玉鑰》「恍然有悟。後凡遇喉症，惜未解針灸，僅按方投藥，無不神驗」，行醫僅限於喉症。值得注意的是，馮氏或因無師承而不諳針灸。

一般而言，自學者投石問路多始於自療，例如高士善病棄舉業，「日取《內經》、越人、仲景、河間、東垣諸書盡讀之。且讀且治，久之病良已」；又如劉清臣患腳疾五年，「醫過百餘，九死一生」，因而「採買藥書，遍查腳疾，見古書所立之方與醫家所用之藥，舒筋除溼，一一用盡，終屬不效」，於是改變策略，「從字樣之從足者搜尋，忽於痿躄門中覓出五痿症來，遵法調理」，最終行走如常。

士人自學自療成功後，往往澤及親友，再遍及其他病患，此與士人自學的目的不謀而合，誠如程國彭所說：「蓋以上奉君親，中及僚友，下逮卑幼，性命攸關」。明代多病而喜讀岐黃書的岳嘉甫堪稱此類的典型：

類似的案例，還有吳學損少善病且誤於醫，不得已自學自治，「嗣於家庭中侍疾嘗藥，以及長幼與臧獲輩，凡有病患，所試輒效，因之親族里黨間，問症問方，早夜往來，座嘗盈、趾嘗錯也」。再以年少多疾的黃凱鈞為例，先治癒母疾，「至於家人輩，遇有不適，為之處方，亦多霍然。遐邇延就，歲無虛日」；又如朱惠明行醫「自予族黨，達乎闤闠，以及乎鄉遂之子弟，獲壽者良多」。此外，也有自療成功即獲病患延請者，譬如程崙因重病而自學，「居七載而病有瘳，戶外就醫之履恒滿」。從上述案例來看，自學者獲信於親友之外的病患，源自於自療或治癒親友成功之實，亦即效驗是患者檢核與延請自學者的標準。

另有謹慎的自學者在疫病流行之際，經友人敦促始行醫，吳瑭就是一例：「瑭進與病謀，退與心謀，十閱春秋，然後有得，然未敢輕治一人」，直到乾隆癸丑年（1793）「都下瘟疫大行，諸友強起瑭治之，大抵已成壞病，幸存活數十人」。

此外，無師自通者出道行醫的歷程，也有案例頗具戲劇性，如有神啟。前述鄭大忠自學痘科後，「學尚模稜，親友召問，執手靡應」，直到家族「二幼兒連罹此患，亦索手聽命於醫，皆為所促。……遂益苦尋百家，以求所謂宗旨者」，在即將通透醫理之際，「夢一神王飛鷁，道經弊地，余披葛衣而謁之，王曰：痘疹書，子可用心救世，無輟爾醫業也。時夢寐逼真，醒覺驚汗，……俟孟夏，果有報者曰：潮城痘至。未竟，又報者曰：痘及榕城矣。……奮然應夢而出，以不肖之身，竊好生之仁，人有痘必報，報必至，至而幸效者十九」。

在學習與行醫過程中，無師自通者難免受到侷限或遭遇困難。早在宋代，自學者因缺乏師承而影響醫學程度與治病效果，特別是在脈診與針灸方面。自學入醫者從經典與方書入手，執業之前或較缺乏臨床指導與經驗，對於技術需求較高者或難深入，除了脈診與針灸之外，還可能包括外科、婦∕產科、或兒科等，例如陸心源指出「婦人、小兒望問皆窮，尤難制劑」。

明清時期，自學者在臨床上面臨的困境之一，就是難辨諸家醫學主張之是非，例如陸建瀛雖遍閱古今醫書，但常因醫籍異說而在行醫時產生疑慮，直到有機會與醫者對談並讀其著作，從此「照證投方，無不立效」。然而，缺乏師承與臨床實習經驗不一定無法行醫，如前述馮相棻雖不諳針灸，仍可「按方投藥」。又如張正自習醫學特精外科，「雖未必擅湔腸刮骨之能，著理腦解顱之效」，卻也「應手即瘥，董仙之名頗噪」。

對依書自學者而言，最難的臨床技術是脈診。以姚龍光為例，姚氏「讀書十餘年，閱書數十種，辨別病情，參詳脈理，撫躬自問，業已殫盡心力，而於臨症時憑脈辨症，尚未能一一了然」。面對此一難題，姚氏「因思此非明師益友隨證指點，不能盡其神妙不測之奧」，遂「在左近名醫處留心考察」，但因負盛名者「拘守套方，以藥試病」，失望之餘，依舊回歸文本的閱讀，「與其求師於此輩，仍不如效法於古人。因添購醫書，廣搜醫案」，參究數年「略開會悟」。前述趙術堂則相對比較順利，當他回顧三十餘年的行醫生涯時，總結出「平居用藥，悉遵本草用藥式，熟讀黃帝《靈樞．經脈篇》及諸穴分寸歌，日加探索」，著書立言並訓勉子孫：

從姚、趙二人的經驗來看，自學最終能依靠閱讀突破無師承的困境，掌握脈診技術。

吳楚相當詳細地描述自學脈診的過程，並對於脈診是否需仰賴師承提出看法：

吳氏「獨脈理不易有是師，亦非師所可傳」之說，意指不獨自學者，即使有師承者亦不易掌握脈診技術。透過閱讀自學而精通脈理者，還有施教，「盡取《素問》、《難經》、劉、張諸家之書，互為參證。讀書既久，乃易通曉，至於診切，若有神遇，因洞知百病之所由，投之無不立效」。不論是吳氏通曉診脈技術的一幕，「忽覺神鬼來告」，或是施氏的「若有神遇」，均表明脈診可無師自通。

自學者解決不諳脈診的困境，除了上述姚龍光、趙術堂與吳楚等持續鑽研醫學文本之外，還有拜師一途。譬如萬曆年間梁學孟因病自學，有方士質疑：「子明於醫而暗於脈，是令盲者辨色，聾者審音，所稱隔靴爬癢者非耶？」梁氏遂拜方士為師，學習脈診並專心行醫。再者，通過就教於醫者，也可使脈診技術精進，例如顧金壽讀書自學，「每遇宿學名師，不惜虛懷就正，求其脈理之精微，十餘年中孜孜不倦」；又如龍之章因夫妻均多病，「不得不於課讀之餘，兼及於岐黃」，但在處方用藥時，「雖按症以診脈，實不知脈理之為何，不過望風捕影，以乞靈於藥王而已」。稍後得與醫士晏廷予相互切磋，又得《石室秘錄》一書，「自以為天下之觀盡於此矣」。

另外一方面，若干醫者的論點似乎暗示脈診技術並非必備，如前述梁文科積三十年的經驗指出：

審症若重於審脈，對自學者而言，即使不能充分掌握診脈技術，似仍可臨症檢閱方書、辨證論治。

自學者究竟能否勝任行醫？患者最初或不免躊躇生疑，或因不得已而勉強試醫。例如吳楚自學有成，親友卻且信且疑不敢嘗試，「往往有疾日就危，醫窮氣索者，召余治之，輒霍然起，屢試皆然，始相嘆服」，為此他留下醫案作為證據，「此心無愧，實可指天日而質鬼神，非曰矜功，聊免罪過耳」。吳氏在治癒祖母後，原僅欲「藉茲以事親保身，或不得已而應親友之命，初不敢以之問世也」，經友人汪氏勸諫，才開始行醫執業。

明清時期，不僅病患對自學成醫者有所懷疑，士人社群與醫界也出現批評的聲浪。康熙五年（1666），林起龍指出不論是都市或鄉村，行醫之人倍於病患，「自龔氏〔龔廷賢〕（按：原文僅為「自龔氏」，故以此方式交代人物）《萬病回春》等書盛行，而天下無醫矣。朝而披帙，夕敢看病立方，不以醫為濟困扶危之仁術，而以為尋衣覓食之捷徑」，自學入門者儼然也是林氏批評的對象之一。黃凱鈞認為醫者數量眾多來自市場需求，而所謂的醫者「始則習舉業而不售，為商賈而乏資，為農無力，為工不屑，於是手擇易知易見之方書，春習而夏施」。不過，這些仰賴方書的自學者實有賢愚之別，「質稍慧者，借病為鵠，漸能知黑道白；其愚者依樣葫蘆，雖至老死，終無所得」，但擁有神技而明理博覽的醫者終究不可多得，黃氏雖對自學者頗有顧慮，卻承認其中不乏聰慧穎悟之人。

清人柳彬將醫學市場上的醫者分成三類：

三類之中的文字醫，泛指閱讀經典卻不知變通之醫，亦或包括自學者。類似的批評並不少見，例如朱續孜感嘆「乃世之為醫者，吾懼焉，朝學看書，暮即自誇其能，其於藥性猶未深辨，脈理猶未深悉，虛實寒熱補泄因應之宜猶未深解，剽竊膚末，持其一偏之見，……可悲也夫！」到了清末，劉人熙對於涉獵方書即行醫的士人，提出更嚴厲的批判：

醫界對無師自通而問世行醫者批評，可以徐大椿（1693-1771）為代表之一。徐氏《醫學源流論．考試醫學論》提到「後世醫者，大概皆讀書不就，商賈無資，不得已而為衣食之計」，其中一類是「或偶涉獵肆中，剿襲醫書，……其害無盡」。欲改善此一弊病，徐氏認為需有考試之法，而擔任考核者，「必訪求世之實有師承，學問淵博，品行端方之醫。如宋之教授，令其嚴考諸醫，取則許掛牌行道。既行之後，亦復每月嚴課，或有學問荒疏，治法謬誤者，小則撤牌讀書，大則飭使改業」。徐氏提出審核與評鑑醫者的理想標準，主張審核者必須「實有師承」，無師自通者顯然被排除在外。

徐大椿〈涉獵醫書誤人論〉一篇，更鮮明地針對讀書自學之人：

涉獵醫書又無師承者因儒生身分而受到病人信賴，但在徐大椿心目中，實無法望有師承者之項背。再者，據徐氏觀察，這些偶閱醫書的自學者，遇戚友生病時，「每見立方必妄生議論」，甚至私改藥味，貽誤病患。因此，徐氏認為「醫非人人可學」，「故為此道者，必具過人之資、通人之識，又能屏去俗事，專心數年，更得師之傳授，方能與古聖人之心潛通默契」。從徐氏的議論來看，他不僅排除自學者通透醫道的可能，更指摘他們對病家帶來危害。

林起龍與徐大椿諸人對自學者的評論，不易釐清是在多大的範圍或程度上反映現實。由於史料未能提供精確的實例或統計數字，幫助我們評估所有的或個別的自學入醫者的學習成效、技術水平或治療效果，因此僅僅依賴當代人物的觀感或批判，多少或有失公允。與其對醫者之間互相攻訐或批評的內容信以為真，落入作者以偏蓋全或言過其實的陷阱，不如從同業或市場競爭的角度予以理解，亦即林、徐等人對自學者的批判，更重要的是，乃在針砭當代自由開放的醫療市場良莠不齊之現況，凸顯當代醫學市場中醫者類型與數量眾多而競爭激烈。

從現存史料來看，歷代醫者類型眾多，行醫水準參差不齊，治療成效有好有壞，讚譽褒揚與譴責撻伐者均大有人在，無論是哪一類醫者都是如此。雖然透過病人、醫學同業或一般社會菁英對自學者的看法，也不失為一種瞭解他們醫術方法，然而，由於醫療文本出自醫者手筆，充滿醫者主觀的見解，罕見病家披露心聲，更遑論在出現醫療糾紛時，病患對醫者的真實評價，即使病人或社會菁英存在負評，他們極少公開指責特定的醫者，病人對他們的批判，多半是籠統的、隱諱的，僅止於道德的或從因果報應角度的批判而已，不一定採取積極的行動。另外一方面，醫學文本的序、跋，對於醫者往往讚譽有加，既反映事實也不免隱惡揚善。所以，與其引用他人評價以檢視自習者在醫學上的表現、造詣或缺失，不如觀察自習醫者對於自學歷程的敘述，及其個人對自己醫術與得失的評價，則醫學文本自序、自跋，正足作為一個側面加以觀察。

上述的討論業已表明，自學起家的醫者無論是只停留在臨證檢方、編纂著作或問世行醫，基本上都是成功者，所以在醫術或病家評價方面取得良好的成果與讚譽。然而，也有一些自學者在讀書與行醫的過程中，遭遇若干困難或歷經曲折的路徑始獲成功。甚至，有自學者並未如願成為卓越的醫者，他們失敗的結果，一方面彰顯醫學之難確非人人可學；一方面則呈現自學不保證能通曉醫理或行醫執業。如果成功者展現的是自學乃有效的習醫管道，文本可以為師，經典的權威更加穩固，那麼停滯不前或半途而癈的自學者，便可資觀察醫學並不能依賴閱讀而精通，無師難以自通，正所謂醫道難或學醫費人。例如清中期饒兆熊年少讀《靈蘭》，「驚深淵浮雲之喻，遽為卻步望洋之嘆，有不類河伯初時之溟涬也哉」，無法再繼續學習；前述王樹孝指出：「余極留心醫學，每為塾師所迫，俾專工舉子業而未遑及之」，但當他決定忠於興趣而學習時，卻已步入中年，「卒未能深造其室」。清末朱彬提到他年輕時立志學醫，四十歲之後發現醫學太難，只好放棄；又如曹灼夙有志於方藥，但困於舉子業無法專心學習，步入仕途之後，終能「間取《靈》、《素》諸書，反覆讀之」，無奈經典「古奧淵邃，莫知端倪」，雖不知曹氏最終是否精於醫，但醫學之難自不待言。饒、王、朱、曹四例表明自修學醫的門檻看似不高，但跨越此一門檻並非易事，失敗者半途而癈。

自學者雖無法成醫，但至少可依此保健強身，譬如前述魏敬中《醫學從眾錄．序》：「余素不解醫，……又自度聰明才力皆有所不暇給，計惟節之於起居食飲之常，謹之於四時六氣之辨，於以閑嗜欲，頤情志，順性命，以託賦於天，至談醫則不敢知，誠重之也，誠難之也」。魏氏對於醫學敬謹的態度，與強調須具聰明才力始能通達，則醫道確有難度。

在醫道難與學習不易之外，自學還存在一定的風險。善病的黃承昊在方書中發現玉屏風散能抵禦風寒，因擔心體弱不耐風，臨參加科考前自行合藥服用，「反自汗津津不止」，表現自學輕信的局限。他幾番勇於以身試藥、輕信方書的後果，付出身體健康的代價，慢慢摸索後才體悟「盡信書不如無書」之理：

從黃承昊的親身經驗來看，自學與試藥均有風險，惟最終若尋得正確的方針，仍足以養生與療疾。

再以萬潛齋為例，他曾為庸醫所誤而瀕死，又因母親過勞多病而矢志讀書自學，雖然行醫救人「浪得虛名」，「然醫理淵深，終慮其未精也」。光緒乙酉年（1885），長子病殤，「疑自誤藥，悲極之際，百念俱灰」，放棄舉業，怡情山水，繼而杜門不出，絕口不談醫三年。萬氏因此更缺乏自信，但患者卻「卒信之」。他自攬長子殤逝的責任，可見自學成醫最大的風險，乃是醫療失誤導致病患死亡。

自學者因缺乏師承而苦無進展，或不僅止於脈診一端而已，自學過程與行醫之路也充滿風險，為此有人選擇拜師習藝。換言之，對於這些先自學然後拜師者而言，自學是入門的一種途徑，從師學習才是突破困局與精進之道。此類實例不少，例如崇禎名臣史可法的幕客袁班最初因母病而習醫，「閉戶十年，岐黃家書無所不讀」，爾後「深得異人秘授」，名噪南北，清代名醫喻昌對其醫術評價頗高；又如孫廣多次科場失利，「遂棄去，取方書遍習之。爾時歙醫程敬通，名布徽寧，裹糧往從，反復辨難，大精其業」；貧苦而以私淑方式學儒的鄧學禮，十九歲決定習醫，取《靈樞》、《素問》諸經讀之，「而指授無人，終茫乎無所謂」，直到一年後得黃燕台教導始知醫；顧夢熊少年讀醫書自習，「終以未得門徑為憾」，成年後拜入叔父顧兆麟門下學習，「自《黃帝內經》、《神農本草》而下，熟讀者數十種，披覽者百餘卷，潛心十餘年，頗得此中奧妙」；又如光緒年間江梓自幼醉心醫學，卻只能利用課餘自習，二十歲決心專攻醫學，拜馬培之為師，並在他身邊實習相當長的時間，後來受聘主持仁濟醫局，著有《時邪日知錄》（1886）一卷。

根據上述，明清時期，無論自學者踏上行醫之路的軌跡或同或異，儘管如此，他們出道執業須有效驗，才能獲得病患的信任。從閱讀以迄成材之間，存在一定的難度與風險，各家自有應對與解決之道。自學可能妙手回春，也可能濫竽充數，世人的評價因此呈現兩極化，或褒揚讚譽，或懷疑責難。原本即自由開放的市場，由於他們的加入，病患延醫的選擇更多，但卻不必然保障醫療品質，畢竟自學者之中良莠不齊。

明清時期，自學入醫者往往具儒生身分，多數因科舉落第而棄儒從醫，但也有人兼學儒、醫且步入仕途，間亦有商人參與。他們雖也被目為儒醫，但與其他醫學社群之間，在學習動機、初學管道、自修歷程、出道與行醫軌跡方面具有辨識度。他們因各自的動機而選擇無師自通，透過閱讀經典與方書獲取醫療知識，或自療養生，或臨證檢方，或問世行醫，或著書立言，或知難而退，或半途而廢。

自學者在既有的儒學基礎上學醫，對於科場失意者而言，行醫一方面提供他們「隱」的所在；一方面完成他們「顯」的理想。對兼通儒、醫的官吏而言，醫學更能促進他們自療養生與經世濟民的事業。然而，當困於場屋的自學者由儒轉醫，其社會地位因此下降，故藉由醫書的序跋訴說習醫的動機，有助於合理化此一次要選擇。在述說動機的同時，他們嘗試重新梳理醫學與儒學的關係，藉由儒醫的身分認同與良醫功同良相的自我定位，將醫學的精神與價值等同於儒學，提高醫學與醫者的地位，紓解士人社會階層升降所引發的焦慮。然而，當醫學成為落第士人的次要執業選擇之際，醫學與醫者的社會與文化定位早已底定，「棄儒從醫」既是標榜士人從醫的讚辭，也是儒生落第的標籤。

史籍所記載的自學入醫者，幾乎都是成功案例，表明識字的士人具備自學的機會和潛力。雖然在文本學習與臨床方面或遭遇困境，但仍有協助解決的資源與方法。自學者從閱讀經典與方書入手，以經典為據，闡揚醫理或撰述編著，既擁護且強化經典的權威，也提高入門與行醫的門檻，更將自學置入醫學的道統中，藉此安身立命與增加市場的競爭力。

自學成材者與其他醫者一樣，一旦宣稱具備醫療能力，即能進入開放的醫療市場，與各類醫者同臺競技。從市場的角度來看，自學者的入行，提供病患更多的選擇，也贏得不少病患的信任，從而激化醫者之間的競爭，同業之間掀起保衛戰，出現批判攻訐的現象，惟其結果終究由開放的市場決定，沒有哪一類醫者必然佔上風。但即使醫療的話語權掌握在士人與文獻紀錄者手中，這並不意味著市場由他們所獨佔或主宰。能接納自學者以及兼容各類宣稱具有醫療能力者的市場，往往缺乏嚴謹的檢核與監督機制，各色醫人待價而沽，而治療成效參差不齊，最終無益於醫學或全體醫者地位的提昇。

自學成材的醫者獲得正面的評價，無師自通成為他們的特色；自學不材的醫者落得負面的評價，無師自通成為他們的缺失。正可謂成也無師自通，敗也無師自通。