介绍
急性肾损伤（AKI）是危重病人的常见病。虽然多种因素都可能导致急性肾损伤，但血流动力学的改变可能起着关键作用。使用复杂的肾血管导管检查方法发现，与重症监护室对照组相比，脓毒性休克患者的肾脏氧气输送量减少，即使全身血流动力学保持不变。此外，即使肾脏血流得到保留，也可能观察到肾脏微循环的改变。肾微循环尤其复杂。小叶间动脉依次供应传入小动脉、肾小球毛细血管、传出小动脉，最终供应肾小管周围毛细血管。肾小球毛细血管内的压力与平均动脉压（MAP）相似，允许在肾小球水平进行过滤，而肾小管周围毛细血管的静水压较低（13mmHg），有利于重吸收。此外，由出球小动脉直接供给的直小血管可灌溉位于髓质的亨利氏环。直血管的特殊排列产生了一种逆流交换系统，该系统维持了皮质-髓质渗透压梯度，这对于尿液浓缩至关重要，但也导致髓质的 PO2 低于皮质。在脓毒症相关 AKI 中，对比增强超声已证实肾脏微循环受损。与没有 AKI 的患者相比，患有 AKI 的脓毒症休克患者的灌注指数和平均通过时间较低。此外，静脉淤滞也可能导致 AKI。当中心静脉压 (CVP) 升高时，AKI 的发病率较高。用超声评估的静脉淤滞显示出不同的结果。在两项研究中，静脉淤滞与 AKI 有关，但在另外两项研究中无关。一旦确立 AKI，血流动力学因素可能会导致其持续存在。肾脏氧耗量和供氧量之间的关系受损，使功能障碍的肾脏对灌注变化更加敏感。在本综述中，我们将描述支持重症 AKI 患者血流动力学管理的证据（图 1）。
液体管理
循环休克患者的复苏分为四个部分：抢救、优化、稳定和降级。在抢救过程中，液体是救生措施的一部分，旨在实现与生命相容的心输出量。在此阶段，肾脏灌注还不是目标。以肾脏灌注为重点的液体复苏发生在优化阶段，而液体清除是降级阶段的关键组成部分。在某些情况下，在稳定阶段也可能考虑液体清除。
液体复苏
输液的目的是提高心输出量，希望心输出量的增加能够增加肾脏灌注，从而增加尿量。
少尿通常是补液的指征 ，但这种干预的有效性受到了严格审查。在最近的一项包括 130 名少尿危重患者的 RCT 试验中，给予 500 毫升液体推注后，干预组 22 名 (33%) 患者的尿量增加，而对照组 10 名 (16%) 患者的尿量未增加，P = ns) 。在随机分组的 AKI 患者亚组中 (n = 77)，对照组 5 名 (13.5%) 患者和液体推注组 10 名 (25.0%) 患者尿量增加 (P = 0.222)。本研究的主要局限性在于，自 ICU 入院以来，患者已经接受了大量的液体，这已经使人们质疑额外补充液体的潜在用处，在补充液体之前没有评估液体反应性，也没有评估心输出量对液体反应的变化。重要的是，研究表明，许多少尿患者在补充液体后心输出量并没有增加，而且尿量增加的大多是心脏对液体有反应的患者（66% 的心脏对液体有反应的患者，但只有 20% 的心脏对液体无反应的患者在补充液体后尿量增加）。因此，如果考虑对少尿患者补充液体，那么首先评估液体反应性听起来很合乎逻辑 。
很少有临床研究评估液体对肾脏灌注的影响。在被动抬腿试验中，对液体有反应的患者的肾阻力指数有所改善。更重要的是，仅在输液后尿量增加的患者中，肾脏阻力指数对液体有反应性改善。有趣的是，尿量的增加是由肾阻力指数的变化预测的，而不是由全身血流动力学的变化预测的。
总而言之，这些数据表明，液体可能改善脓毒症患者的肾脏灌注。尽管很难从全身血流动力学预测肾脏效应，但只考虑对前负荷有反应的患者进行液体补充，并在可行的情况下监测液体对肾脏灌注的影响，这听起来合乎逻辑。
液体去除
在各种情况下都应考虑排液，例如血容量过多、液体积聚或有液体不耐受的迹象。虽然这些都是重要的概念，但评估容量状态并不总是那么容易。例如，具有正液体平衡的患者可能仍然处于低血容量状态，因此不应进行液体排液。因此，对于没有显示前负荷反应迹象且组织灌注得以保留的患者，液体清除的指征应基于液体不耐受的迹象（例如肺水肿、右心室衰竭、静脉淤滞等）。应监测全身血流动力学以避免低血容量和/或低血压，这些可能会导致肾组织灌注降低。在某些情况下，有限剂量的正性肌力药物（限制心脏功能受损患者的液体不耐受）或血管加压药（血管麻痹患者）可能有助于液体管理。安全除液的一个关键方面是确定停止液体清除的明确规则，尤其是当液体清除采用超滤而非利尿剂时。当使用肾脏替代疗法进行机械液体清除时，可能引起低血容量和血流动力学不稳定，尤其是在超滤率较高的情况下，这会进一步损害肾脏灌注并影响肾功能。
即使表面上耐受性良好，但液体去除对肾灌注和功能的影响仍未得到很好的确定。
尝试降低 CVP 可能与 AKI 发病率降低和/或恢复较好的趋势相关。虽然很难确定液体去除是否通过缓解静脉充血改善了肾脏灌注或功能，但似乎很明显，如果谨慎进行，谨慎的液体去除不会使情况恶化。
需要使用正性肌力药吗？
当心输出量不足时，通常会考虑使用正性肌力药物。一个重要的问题是，使用正性肌力药物增加心输出量是否也能改善肾脏灌注并最终改善肾脏功能（表 1）。
表 1. 血管活性药物对肾脏灌注和功能的影响
在心力衰竭患者中，多巴酚丁胺可增加肾脏灌注而不影响肾功能 [28]。在出现 AKI 的心脏外科患者中，测试了几种强心剂并与对照组进行了比较。米力农增加了心脏指数、肾脏灌注和肾脏氧输送，但不影响肾小球滤过和肾脏氧消耗 。同样，左西孟旦改善了肾脏灌注，对肾功能的影响很小。在一项关于心肾综合征 RCT 的网络荟萃分析中，多巴酚丁胺和左西孟旦均增加了肾小球滤过率，降低了肌酐水平，并倾向于降低 AKI 的发病率 。
血压管理
去甲肾上腺素是首选的血管加压剂。使用去甲肾上腺素纠正严重低血压与脓毒症休克患者的尿量和肌酐清除率改善有关。出于明显的伦理原因，无法进行安慰剂对照随机试验 (RCT)。其他肾上腺素能化合物并不比去甲肾上腺素有优势。
加压素衍生物可能具有肾脏保护作用，优先收缩肾小球后小动脉，从而增加肾小球滤过率。值得注意的是，出球小动脉收缩也可能减少肾小管周围毛细血管灌注。加压素衍生物在小规模 RCT 中显示可增加肌酐清除率，并在大型 RCT 中降低肾脏替代疗法的使用率 [34]。在心脏手术后出现血管麻痹性休克的患者中，与剂量为 10-60 mg/min 的去甲肾上腺素相比，剂量为 0.01-0.06 U/min 的精氨酸加压素可降低术后 AKI 发生率（10.3% vs. 35.8%，P < 0.05）。一项非常小规模的 RCT表明，通过对比增强超声评估的肾灌注在使用特利加压素后较使用去甲肾上腺素后有所改善。
一项 RCT 的事后分析显示，血管紧张素可促进随机分组时需要肾脏替代治疗的患者的康复。在一项针对心脏外科患者的小规模 RCT 中，早期使用血管紧张素不会影响 AKI 的肾脏生物标志物，并且在第 30 天 (MAKE30) 时主要急性肾事件呈不显著下降趋势。该药物对肾脏的影响需要进一步研究。
动脉压目标
虽然纠正低血压与肾功能的改善有关，但对理想动脉压目标的追求一直是一个激烈争论的话题。观察性研究报告称，当动脉压降低时，AKI 的风险逐渐增加。在最近的一项大型美国数据库中的观察中，包括来自 364 个 ICU 的 330 万名入院患者，AKI 的发病率在平均动脉压低于 62 ± 10 mmHg 的阈值时逐渐增加。
有研究表明，将 MAP 设定为高于 65 mmHg 的目标可能会改善肾脏灌注。一些 RCT 测试了较高 MAP 目标与较低 MAP 目标的比较。在脓毒症休克中，进行了两项重要的 RCT。第一项由 Asfar 等人进行，他们将 776 名患者随机分配到 80-85 mmHg）或较低 MAP（65-70 mmHg）组。作者报告称，与较低 MAP 组相比，高 MAP 组的既往高血压患者的肾功能障碍发生率较低（使用肾脏替代疗法的发生率较低，肌酐水平翻倍）。这些结果在 Lamontagne 等人随后的试验中没有得到证实。在 2600 名随机分配到较低 MAP（60-65 mmHg）和较高 MAP（主治医生定义的常规治疗）的患者中，作者报告称肾脏替代疗法的要求没有差异。然而，低 MAP 目标组报告的严重急性肾衰竭发生率高于高 MAP 目标组（3.2% vs. 2.5%）。有趣的是，在这两项试验中，实现的 MAP 目标与目标 MAP 不同。在 Asfar 的试验 中，低 MAP 组的 MAP 高于目标值，其值约为 70–75 mmHg，而不是 65–70 mmHg，而在高 MAP 组中，MAP 值接近目标值。在 Lamontagne 的试验 中，低 MAP 组实现的 MAP 高于目标值（65-70 而不是 60-65 mmHg）。另一个有趣的点是，该试验的常规治疗组的 MAP 值接近 Asfar 试验的低 MAP 值。因此，这两项试验不能对立，因为它们测试了三个不同的 MAP 目标。
一项荟萃分析汇总了多项评估不同 MAP 阈值的 RCT ，其中包括 28 项研究（12 项针对重症患者，16 项针对外科患者），共计 15 672 名患者。然而，这项荟萃分析受到非常异质性研究汇总的限制。事实上，汇总研究包括了不同状况的患者（在手术期间，例如髋关节置换术、心脏手术、感染性休克甚至心脏骤停……），接受的干预持续时间各不相同（从手术期间的几个小时到 ICU 试验中的几天）。此外，MAP 目标在类似人群中也是异质的。
所有这些试验都受到一刀切方法的限制。小规模观察性研究表明，个体对增加 MAP 水平的反应各不相同。特别是，Deruddre 等人报告称，将 MAP 从 65 mmHg 增加到 75 mmHg 然后再增加到 85 mmHg，对通过肾多普勒评估的肾灌注有不同的影响。另一个重点是，影响肾灌注压的其他因素通常不予考虑。CVP 是肾灌注压 (MAP-CVP) 的重要决定因素。在一项观察性研究中，肾灌注压 <60 mmHg 与 AKI 进展有关，但单独的 MAP 与此无关。一项试点可行性试验将休克患者随机分配到根据患者自身患病前灌注压调整的肾灌注压水平，与标准治疗相比，结果报告称，调整灌注压组的 AKI 发病率较低。决定肾灌注的另一个重要因素是肾间质压力。肾间质压力取决于两个因素，肾实质压力，如果肾脏水肿，肾实质压力可能会升高，因为肾脏是一个包裹器官。第二个因素是腹腔压力，腹腔压力在腹腔间隔综合征中可能会升高，这种综合征经常发生在重症患者身上。虽然肾实质压力无法测量，但腹内压很容易监测。一些人认为，胸内压也应该考虑在内。在观察性研究中，有效肾灌注压（计算为 MAP -（CVP +腹内压+平均气道压））是急性肾损伤的最佳预测指标。
尽管没有进行前瞻性测试，但考虑到 CVP 和腹压，以肾灌注压而不是 MAP 为目标听起来合乎逻辑。更重要的是，考虑到巨大的个体差异，要考虑对治疗的反应。
结论
AKI 患者常存在肾灌注障碍。各种血流动力学干预措施可改善肾灌注，但其对肾功能的影响尚需进一步研究。
原文
hemodynamic management of acute kidn source curr opin crit care so 2024.pdf
