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思考增厚人生
最近，上海20多名医疗专家的“关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物的提案”引发了社会关切。
上海瑞金医院普外科主任郑民华，也是提案的主要发起人，接受采访时谈到了部分集采药物低价后的低质量问题，比如降压药吃了不降血压，麻醉药打了以后病人不睡，通泄药吃了病人不泄等。
当时看到麻醉病人不睡，需要多打几针的时候在想，会不会有病人多打几针睡过去以后手术过程中又醒过来，疼得死去活来？
这手术还怎么做？
集采以来，各类药物、器械的价格大幅降低，降低了医保和患者的压力，这是毋庸置疑的。
但凡事也应该有个度,过犹不及。
老百姓买车子，买房子，买衣服，买食品，都不会去买全中国最便宜的。
怎么到了事关生命安全身体健康的医药，就必须买最便宜的那个了呢？
病人就医，最核心最本质的诉求是看好病，尽快恢复身体的健康。
在看好病的基础上，才能去谈省钱的问题，否则大家不去医院更省钱。
医保集采的唯低价中标，是否会造成劣币驱逐良币，最后老百姓再也吃不上好的药物？
我们假设一下，如果今天我们国家宣布对汽车集采，所有人只能购买集采的车辆。
然后在轿车、SUV、MPV等细分汽车分别指定几个尺寸，然后唯低价中标，最后我们会得到什么样的汽车？
毫无疑问，我们会拿到中国汽车工业的下限产品。
毫无疑问，用不了多久，中国汽车工业将成为世界第一，倒数。
这个事情对我们来说不新鲜呀，我们改革开放之前的计划经济不就是集采的翻版么？
我们那时候的衣食住行是什么样的质量水平，难道忘了么？
集采的大幅砍价，是为了降低低收入人群的就医压力，这一点功莫大焉。
但是一个社会，不仅仅有低收入人群，还有大量的中等收入人群。
医保提供低价的药物可以，但是不应该剥夺人们选择的权利，应该让愿意使用医保药物的去使用，愿意自费的去自费，这是不是一个更健康更良性的医疗生态。
我举个身边的例子，前几年，有个老同事需要做心脏支架。
做完手术后跟他聊，手术怎么样，这位同事说，只有700块钱的支架可以用。
同事们很震惊，怎么还能这样，还不能自己选择了？
这位同事家庭还是很富裕的，他也闹不清医疗的道道。
其实原因很简单，他做手术的时候已经是11月份，而医保局对医院耗材的使用是有考核的。
如果集采的药物你用不完，医院是要被考核的。
所以到了下半年，在天津这种地方，病人就没有选择权了，只能用最差的那个支架。
在天津的工薪阶层，很多并不在乎支架是700还是3000甚至是20000，但是即使你有钱，也没得选。
心脏支架的不同价格，区别在哪里呢？
主要是材质、薄厚，血管支架就是进入血管把一些狭窄堵塞的地方给支撑起来，所以支架越薄越好，材质对人体越友好越好，最好是能够过几年被人体吸收。
便宜的支架，就是不锈钢，更容易引起不良反应，更容易造成二次堵塞。
而一旦由于支架引起二次堵塞后，处理起来就非常麻烦，所以支架这个东西，不到万不得已绝对用贵的不用便宜的。
但是你看这个同事，他有选择么？
他被剥夺了选择权。
医保的使命应该是提供兜底，是降低老百姓的就医门槛，是医疗服务的地板，而不应该是天花板。
所以郑民华主任也建议，应该给医生和病人选择权，国产药和原研药可以按不同比例报销。
除了集采，还有一项医疗改革尚未引起老百姓的注意，就是DRG付费。
简言之，DRG就是按病种付费，每个病都明码标价，如果治疗费用低于国家标准，则医院从中获取收益，若治疗费用高于规定标准，则医院自掏腰包填补缺口。
听起来是不是很美好，又又又帮着病人省钱了。
假设一个场景，某病人去医院进行阑尾炎治疗，需要切除阑尾，国家制定的标准是3000元。
当手术过程中，医生突然发现该病人的肠道有个肿瘤。
好，按照以前，医生和家属协商后获取同意后，切除就好了。
现在，DRG了，医生不能切了，给该病人缝上以后，告诉他：恢复好了以后，再来开一刀，把肿瘤切了。
因为这一次给你切了，医院没法报，就要亏损。
再换一个场景，某病人需要手术，有两种方案：
A方案是进行微创治疗，费用较高，10万，但手术的风险性和对病人的身体影响都小，术后第二天就可以恢复正常生活。
B方案，开胸手术，费用低，仅需5万，但手术风险是A的数倍，对病人的身体影响大，需要恢复半年。
国家DRG定价，该类手术，价格6万。
你怎么选？
别想了，DRG以后，你不用选，公立医院只能给你B方案。
你总不能盼着医院给你治了病还亏钱吧？
再也没有A方案了
所以在DRG下，你是医生，你是医院，你道德最高尚，你能替多少病人倒贴？
你道德高尚，你凭什么要求跟在你身边的医生护士都没有收入跟着倒贴？
所以DRG会带来什么？
省钱第一，疗效第二。
又回到了那个问题，看病的最最本质的诉求是什么？
是治疗效果，而不是省钱。
但是我们恰恰看到集采和DRG，指向的都是省钱第一，效果第二？
为什么？
因为医保局为医保账户负责而不为治疗效果负责。
一个是切实负责的部门指标，一个是距离遥远的人民利益，医保局的选择顺理成章。
当医生和病人不能决定治疗方案，不能有药品选择的权利，好好看病是不是就成了奢望？
我们不用再关心美国了，美国再强大再蛮横，也无法对我们普通老百姓直接造成伤害。
我更担心医保局了
