《Acta Neurochirurgica (Wien)》2021 年12月 2日在线发表英国、比利时、法国、德国、意大利、瑞士、西班牙的Jarnail Bal , Michael Bruneau , Moncef Berhouma ,等撰写的《成人患者非前庭神经鞘瘤的管理:欧洲神经外科大会（EANS）颅底分会的系统综述和共识的第III部分:后组颅神经鞘瘤、颈静脉孔区(舌咽、迷走、副神经，CN IX, X, XI)神经鞘瘤和舌下神经鞘瘤(XII)Management of non-vestibular schwannomas in adult patients: a systematic review and consensus statement on behalf of the EANS skull base section Part III: Lower cranial nerve schwannomas, jugular foramen (CN IX, X, XI) and hypoglossal schwannoma (XII)》（doi: 10.1007/s00701-021-05072-y ）。
背景:
非前庭神经鞘瘤相对少见，三叉神经和颈静脉孔区神经鞘瘤最为常见。这是一个异质性的群体，需要对管理策略进行详细的调查和仔细的考虑。仍不清楚对这些肿瘤的最佳治疗方法，且存在一些争议。本文的目的旨在提供对主要原则的深刻理解，确定管理和手术策略，以制定一系列的建议。
方法:
欧洲神经外科大会（EANS）颅底分会委员会及其成员和该领域的其他知名专家成立了一个工作组，从欧洲的角度对这些肿瘤的外科治疗提出建议。为此，工作团队在这一领域进行了广泛的系统综述，并在小组内进行了讨论。本文是描述非前庭神经鞘瘤三部分系列文章的的第三部分(舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经IX, X, XI, XII)。
结果:
在经欧洲神经外科大会（EANS）颅底分会委员会讨论后，提出了一个文献证据总结。所组成的工作队处理了在术前放射影像学检查、眼科评估、最佳手术和放射治疗策略以及后续管理方面存在的实践模式。
结论:
这篇文章代表了工作组关于治疗非前庭神经鞘瘤的一致意见。对于每一种肿瘤，管理模式正在转向在功能保留和无进展生存之间形成妥协。
颈静脉孔区神经鞘瘤(CN IX, X, XI)
解剖/病理
这些肿瘤来自于后组颅神经，即舌咽神经、迷走神经、和副神经，（CNIX、X或XI）。由于颈静脉孔内的这些神经关系非常密切，有时很难区分肿瘤来自哪条神经、在管理这些肿瘤方面，重要的是确定肿瘤的扩展，而不是肿瘤的起源。这支配着治疗和手术方法。
发病率
历史上报道的这些肿瘤少于面神经神经鞘瘤。但现代系列研究显示，其发病率高于面神经神经鞘瘤，但低于三叉神经神经鞘瘤。
表现症状
这些患者最常见的表现是听力丧失、声音嘶哑、吞咽困难和头痛（s hearing loss, hoarseness of voice, dysphagia/swallowing difficulties and headaches）。其他描述的症状包括面瘫、感觉减退、舌肌轻瘫、复视、共济失调和肩部无力（facial paresis, hypesthesia, tongue hemiparesis, diplopia, ataxia, and shoulder weakness ）。
成像
完整描述颈静脉孔区肿瘤都需要薄层（fine-cut）CT成像和MRI成像。主要与颈静脉孔区神经鞘瘤相鉴别的是副神经节瘤（paraganglioma），但它们有不同的CT和MRI表现，这是很重要的。颈静脉孔区神经鞘瘤通常使骨质呈“扇贝(scallop)”状，可引起硬化性骨反应（sclerotic bony reaction），而副神经节瘤可引起颞骨的溶解性破坏（lytic destruction of the temporal bone），即被“虫蚀状（moth-eaten）”。颈静脉孔区神经鞘瘤在CT上与大脑等密度，造影明显强化。在MRI上，它们类似于其他位置的神经鞘瘤，T1为低或等信号，T2为高信号。与副神经节瘤不同，由于神经鞘瘤通常血管分布少，因此肿瘤内不常有流空（flow voids）。血管造影(CTA, MRA)有助于区分这两种疾病。
分类
Kaye等人提出了一种简单的方法来对这些肿瘤进行分类。他们认为肿瘤的扩散与肿瘤来源及其与神经部的关系(its relationship to the pars nervosa)有关。他们将这些肿瘤分为3类:A型、B型和C型。近端神经部的肿瘤主要位于后颅窝(A型)，颅外延伸极小。那些起自中间部分的被分为B型，会在颈静脉孔内并扩展有主要骨内成分的骨（expand the bone having a major intraosseous component）。最后，起源于远端神经部(C型)的患者主要在颅外，且轻度向骨内延伸。
Pellet等添加了D型肿瘤，即后颅窝和颅外腔的肿瘤。Bulsara等在2008年细化了这一分类，将肿瘤描述为完全硬膜内肿瘤(A型)、从颅内部延伸到颈静脉孔的肿瘤(B型)和占据颅内、骨内和颅外(颈)部(C型)[completely intradural (type A), tumours that extend from the intracranial compartment and extend into the jugular foramen (type B) and tumours which occupy the intracranial, intraosseous and extracranial (cervical) compartments (type C).]。2013年同一团队使用相同的分类来描述81例颈静脉孔区神经鞘瘤手术的结果。
1995年，Samii等人开发了一种将放射影像学特征和外科治疗联系起来的分类。他们将病人分成主要在桥小脑角的肿瘤伴颈静脉孔增大(A型),这些主要集中在颈静脉孔伴颅内扩展(B型),主要是颅外肿瘤伴扩展的颈静脉孔、哑铃型肿瘤在颅内,颈静脉孔和颅外部分[mainly in the cerebellopontine angle with enlargement of jugular foramen (type A), those mainly in the foramen with intracranial extension (type B), mainly extracranial tumours with extension in the jugular forame and dumbbell-shaped tumours in both the intracranial, jugular foramen and extracranial compartment]。Samii在2015年更新了这一分类，将B型分为B1型(颈静脉孔内骨内肿瘤)、B2型(骨内肿瘤明显延伸至脑池部)和B3型(骨内肿瘤明显延伸至颞下窝)[dividing type B into type B1 (intraosseous tumour inside the jugular foramen), type B2 (intraosseous tumour with significant extension into the cisternal space) and type B3 (intraosseous tumour with significant extension into infra-temporal fossa).]。我们稍后会讨论，这是为了帮助完善最合适的手术技术来治疗这些肿瘤。
治疗模式
手术
手术方式的选择是基于计划的切除程度、附近神经血管结构和肿瘤的延伸。这也必须由实际入路可能引起的并发症发生率来加以平衡。根据我们的经验，在这些患者中，术中神经监测起着至关重要的作用，应该应用于所有患者。它有助于颅神经识别，并能在牵拉过大（excessive traction）或损伤重要神经结构时发出信号。
入路可以根据肿瘤的位置来划分。这些肿瘤主要位于后颅窝(A型)，骨内肿瘤(B型)，主要位于颅外的肿瘤(C型)和跨越所有腔室的肿瘤(D型)。肿瘤主要位于后颅窝，轻微延伸至颈静脉孔或仅延伸至颈静脉孔的近端，可以通过乙状窦后通路广泛进入(A型)[Tumours mainly in the posterior fossa with minimal extension into the jugular foramen or just to the proximal part of the foramen can be accessed widely by the retrosigmoid route (type A)）]。Bulsara等也显示了极外侧颈静脉下经髁入路（the extreme lateral infra-jugular transcondylar approach）的良好结果。单纯使用乙状窦后入路治疗这些肿瘤，而不是经髁入路，减少了手术时间和颅颈不稳定的可能性（the operative time and potential for cranio-cervical instability）。骨内肿瘤是一个更大的挑战。对于这些肿瘤，Samii等人在内镜协助下采用乙状窦后入路。类似于对前庭神经鞘瘤(IAC管内段）的手术，颈静脉上方被磨除（drill away）。磨除的骨的数量取决于肿瘤和计划使用术前CT成像。磨除的目的旨在打开颈静脉孔，以便切除骨内肿瘤。Samii组对颈静脉孔肿瘤和颈静脉孔和脑池的肿瘤均有良好的治疗效果。对于延伸到颞下的肿瘤，这个入路将限制肿瘤对颞叶内的部分的切除，且建议在内镜协助下经颈入路。
Kadri和Al Mefty描述了一种颈静脉上入路治疗跨越后颅窝、骨内部分和颈部区域的哑铃型肿瘤（suprajugular pproach to dumbbell tumours that span the posterior fossa, intraosseous compartment and cervical region）。这是乙状窦前入路，先经颈入路，然后进行乳突根治术，并使乙状窦、颈静脉球和颈静脉骨架化（This is a presigmoid approach in which a transcervical approach is performed, followed by a mastoidectomy an skeletonization of the sigmoid sinus, jugular bulb and jugular vein.）。然后进入乙状体前入路区域，其硬脑膜位于颈静脉球上方，位于迷路下方，是通向小脑-延髓池和硬脑膜内肿瘤的入口（The presigmoid infralabyrinthine region is then accessible, with the dura superior to the jugular bulb and inferior to the labyrinth being the point of access to the cerebello-medullary cistern and intradural tumour.）。对于像这样的多部分的肿瘤，可能需要用联合入路来实现完全切除。Samii等联合乙状窦后颈静脉上入路（retrosigmoid suprajugular approach）和经颈部入路（transcervical approach）切除所有三个部分中的肿瘤。
引入内镜辅助技术有助于肿瘤切除，使更深层次的结构有更好的可视性，同时也有全景视野。这可以帮助识别用显微镜看不到的残留疾病，也可能减少骨内肿瘤所需的骨暴露。现在已经不再采用非常广泛的方法。利用包括内镜在内的现代技术，不需要大量的骨暴露，并且可以根据肿瘤进行调整。
囊性神经鞘瘤是一个特别的挑战。Carvalho等人描述了他们治疗5个原发性囊性神经鞘瘤的经验，并将其分为两种类型。1型为单发大囊肿，瘤壁较薄；2型为多发囊肿，瘤壁较厚。他们的小组能够实现两组肿瘤的完全切除，但手术策略需要修改，特别是在1型病变。他们的建议是在打开肿瘤包膜之前，通过将肿瘤从颅神经上迅速剥离，识别蛛网膜平面。Goel等人在他们的经验中评论说，由于有多个后组颅神经小根（nerve rootlets），将每个小根从包膜上剥离在技术上是非常困难的，这些神经损伤的功能障碍是严重的（profound）。他们报告说，有时，与后组颅神经相连处的部分囊被遗留下来，因此没有尝试通过剥离来保留颅神经功能。Carvalho的团队同意这一点，在某些情况下，如患者没有术前功能障碍和老年患者的功能障碍可能会危及生命。
现代的趋势似乎更倾向于保留功能，而不是积极的切除，选择术后立体定向放射外科作为安全有用的辅助治疗。
立体定向放射外科治疗
对于较大的肿瘤，应尽量安全切除，并考虑上述考虑。对于较小的肿瘤或残余病灶，SRS治疗是一种有价值的工具，可自评为小肿瘤的初始主要（primary）治疗。何时提供治疗取决于许多因素。Kankane等人最近对26例颈静脉孔区神经鞘瘤进行的一系列研究表明，最重要的因素是患者的年龄、肿瘤大小和后组颅神经受累。
预后
手术
在最近的主要研究中，大体全切除率相对较高，在31 - 100%之间(中位数90%;平均71.7%)。
肿瘤的骨内部分是最难以接近的，在此所余残留与复发有关。要去除这个问题，可以使用上面讨论的各种技术。切开颈静脉结构的方法已经被抛弃，因为这些结构在扫描上可能看起来不明显，但很可能只是被压缩了（There has been a move away from approaches sectioning the jugular venous structures, as these may look not patent on scans but are likely to just be compressed.）。此外，建议避免牺牲听力的方法，因为一旦肿瘤压迫从面听神经(CN VII和VIII)复合体中移除，听力可能会改善。
手术的主要并发症是后组颅神经功能障碍。这会对生活质量(QoL)造成重大损害，导致吞咽困难、说话（发声）困难，并有发生吸入性肺炎的风险（in swallowing,speech (phonation) and vitally maintaining a patent airway with the risk of aspiration pneumonia）。那些术前有一定程度的后组颅神经功能障碍的患者会学着弥补，通常比那些术前没有功能障碍的患者更能忍受术后的功能障碍。如果功能障碍涉及两个后组颅神经，主要是舌咽和迷走神经（CN IX和X），则有显著的吸入性肺炎风险，而在老年组，这些功能障碍会引起危及生命的并发症。评估术前和术后语言和吞咽似乎是必须的。
其他有危险的颅神经是面听神经（CN VII和CN VIII）复合体。后组颅神经改善和恶化的比率在文献中差别很大。Sanna 等报道术前发生后组颅神经麻痹的患者均未恢复功能，50%的患者发现一个或多个后组颅神经出现新的功能障碍。这与Samii等人的有很大的不同，Samii等人的小组实际上能够证明术后后组颅神经功能的改善率有31%，并且没有患者出现新的永久性后组颅神经麻痹。在其他研究中，改善率从13%到100%。
Sedney等人描述了他们治疗81例颈静脉孔区神经鞘瘤的经验，并比较了两种手术治疗策略。在该系列的早期部分(系列1)，采用了积极的全切除方法，90%的患者实现了肿瘤的完全切除。在第2组中，为了保留神经功能，采用不完全切除，肿瘤完全切除的比例为24%。他们发现前一组的后组颅神经麻痹发生率有显著差异，但第2组的复发率略高(不显著)(7.0%比12.7%)。他们确定年龄大于60岁，毗邻外展神经（CN VI），面神经（ CN VII）,小脑前下动脉（ AICA），小脑后下动脉(PICA）作为支持保守方法的因素。对那些脑干周围有脑脊液间隙(CSF cleft)和/或可确定神经来源的肿瘤更倾向于完全切除。由于复发率低，不提倡对次全切除组或保守切除组计划先期术后放疗。然而，如果肿瘤复发或生长，就需要考虑。
新的面神经麻痹和新的听力障碍的发生率在0到34%之间。已证实面部功能和听力的改善，听力良好的患者应采用保留听力的方法。
立体定向放射外科治疗
一项国际多中心研究研究了91例接受SRS治疗的颈静脉区神经鞘瘤的患者，其中41例患者是在次全手术后。在SRS治疗后的中位51个月，他们发现51%的患者肿瘤退缩，36%的患者稳定，13%的患者进展。哑铃型肿瘤的5年无进展生存率(PFS)明显较差，为76%，相比之下，单纯颅内肿瘤5年无进展生存率(PFS)为92%。然而，哑铃型肿瘤的体积明显大于非哑铃型肿瘤。他们还发现，32%的治疗前神经功能障碍患者得到改善，15%的患者延迟了新的颅神经体征和症状的出现。这些发现与日本多中心研究对117例患者进行分析的结果相似。其在5年的PFS为89%，并发现脑干水肿和哑铃状肿瘤模式显著影响PFS。他们发现17%的患者在SRS治疗后出现暂时的症状恶化，但只有3%的患者持续症状恶化。63%患者的吞咽功能和66%患者原有的声音嘶哑有所改善。
这些研究的结果表明SRS治疗是一种安全的选择，体积<6立方厘米的肿瘤有最大的获益。
建议
后组颅神经麻痹属严重致残，手术可能推迟到有明显生长或确定的后组颅神经障碍(C级)。入路的选择取决于肿瘤的位置和扩展。
监测术中颅神经是有用的，可能有助于避免发生并发症(专家意见)。
目前有一种转变，即最大限度地切除神经系统疾病，这可能需要次全切除(专家意见)。
SRS（立体定向放射外科）应该被认为是小肿瘤的主要治疗方式，尤其是非哑铃型肿瘤，是次全切除术后一种有价值的辅助工具(C级)。
术前和术后语言和吞咽评估可以建立术前的基线功能，并可能指导术后预期的恢复数量（may guide the amount of recovery which maybe expected following surgery）(专家意见)。
舌下神经鞘瘤(CN XII)
发病率
这是一种罕见的肿瘤，约占非前庭神经鞘瘤的17%\。它们来自于一个纯粹的运动神经并且沿着神经的任何部分都有描述。
表现和成像
舌下神经鞘瘤通常表现为舌下功能障碍，即舌偏曲和言语障碍。如果舌头已显无力，则会出现舌肌萎缩。根据大小和延展程度的不同，也有描述到其他症状，如头痛、听力丧失、颈部疼痛、眩晕/前庭功能障碍、相邻后组下颅神经麻痹、导致共济失调的较大肿瘤中的小脑功能障碍。颈部延伸或以颅外为主的患者可表现为舌头、颈部或下颌下区肿块。
为了确定这些肿瘤的特征，需要使用MRI和CT(图1)。MRI通常显示一个不均匀强化的肿块，从延髓前池延伸到舌下管。可以是部分囊性，并伴有非强化灶。它们既可以显示中心强化也可以显示较厚的周边强化。在MRI上可以看到舌肌萎缩。CT成像可以显示舌下神经管扩张，很少见有肿瘤壁的边缘钙化。
图1 CT (A)和MRI (B) T1加权后组颅神经(XII)神经鞘瘤。冠状位CT上肿瘤侧鹰征缺失。
分类
Nonaka等、提出了一个分类系统，类似于他们小组对颈静脉孔区神经鞘瘤的分类。他们将肿瘤分为四类:硬膜内性(A型)、哑铃型(B型),颅外的颅底(伴骨性部分)(C型)和外周型(没有骨性部分)(D型)。他们发现在文献中及其研究系列中，大多数肿瘤属于A性或B型，而C型肿瘤,主要是在舌下神经管内，是非常罕见的。硬膜内和硬膜外的哑铃型肿瘤，如果较大，会压迫颈静脉孔，引起颈静脉孔综合征。
治疗模式
手术
手术入路随肿瘤的扩展而变化。单纯的颅内肿瘤(A型)已采用外侧枕下入路、枕下中线入路、远外侧入路、岩骨入路或经髁入路，效果良好（lateral sub-occipital, midline suboccipital, far lateral, petrosal or trans-condylar approaches with good results）。
如果肿瘤延伸到枕骨大孔以下，可以使用扩大的乙状窦后伴枕骨大孔打开或远外侧入路。
Nonaka和Fukushima使用远外侧颈静脉下髁突暴露(the extreme lateral infrajugular transcondylar exposure，ELITE)去除硬膜内舌下神经鞘瘤。他们认为，为了达到充分的暴露，舌下神经管和内听道管必须看得见。要做到这一点，需要暴露枕骨髁和颈静脉结节。对于延伸到舌下神经管的肿瘤，他们建议采用磨除颈静脉结节的入路，对于延伸到枕骨大孔以下的肿瘤，加行髁突次全切除术和椎动脉转位术（a subtotal condylectomy and vertebral artery transposition）。
对于哑铃型肿瘤，需要综合治疗。这可以是一个颅内和经颈入路或前外侧ELITE入路，这是一个扩展的经髁入路，收缩胸锁乳突肌，以能更多从前入路进入。Inoue]用这种方法切除了一个巨大的哑铃型肿瘤。Inchimura和Kawase报道了7例舌下神经鞘瘤的髁突入路（condylar approach）。他们认为保留枕骨大孔外侧缘可以防止寰枕关节畸形或骨折（preservation of the lateral rim of the foramen magnum prevented deformity or fracture of the atlanto-occipital joint）。
Zhang等人介绍了三例哑铃型肿瘤患者，他们通过内镜经口腔入路实现了完全切除。这就造成了磨除枕髁前段的不稳定风险，这对于避免椎动脉和颈动脉的损伤是一项挑战，因为这些损伤并不容易看到，同时也存在严重的脑脊液漏风险。单纯颅外肿瘤可经颈部入路切除。
立体定向放射外科和放射治疗
立体定向放射外科对于较小肿瘤是一个很好的选择。SRS治疗前庭神经鞘瘤有强有力的证据基础，这已经被推断为它在其他颅神经的应用。最大的非前庭神经鞘瘤以及SRS治疗的证据群体是三叉神经鞘瘤和颈静脉孔区神经鞘瘤。上述患者组的SRS治疗结果显示肿瘤控制水平非常高，并发症发生率低，并有一些症状改善。较小的肿瘤体积和较高的边缘剂量显示出最佳的肿瘤控制率。
尽管颅底技术不断发展，基于这些原因，SRS治疗应该被认为是体积范围内肿瘤的主要治疗方法，或作为更保守的方法和计划的次全切除术后的辅助治疗方法。
分割放射治疗可能减少新的神经功能障碍的风险，而能让组织在剂量间隔时间内修复。到目前为止，还没有研究表明，对于非前庭神经鞘瘤，单次和分割SRS治疗在发生颅神经病变方面有统计学上的显著差异。在没有证据支持分割放疗作为一种提高风险获益比的方法的情况下，给病人进行多次放疗的实用性可能是没有吸引力的。需要进一步的研究来调查这个问题，尽管由于病例数量少和不均质的群体，这些研究的设计和实施将具有挑战性。
预后
手术
手术治疗舌下神经鞘瘤的效果明显改善。20世纪70年代以前，手术后的前4周死亡率较高，主要与呼吸问题有关。这可能是由于颅底显微外科技术、术中监测、术后护理的改进以及通常更保守的次全切除手术方式，使现代系列手术的死亡率降低到低于1%。
迄今为止，很少有术后舌下功能改善的报道，但腓肠神经移植有令人鼓舞的结果。Mathiesen描述了两例病人的腓肠神经移植被用于重建舌下神经;两名患者舌下功能均有早期改善。Nonaka在4例病人中使用腓肠神经移植，4例病人中有3例好转。
立体定向放射外科治疗
有关于放射外科治疗舌下神经鞘瘤的报道。Suri等对7例患者进行放射外科治疗。在这一组中，71.4%的肿瘤不再生长，28.5%的肿瘤体积减小。Li等人在两例患者中发现肿瘤大小显著减小，症状明显改善。放射外科治疗似乎是一种真正的作用，但是，由于舌下神经鞘瘤很罕见，文献报道很少。
建议
术后舌下神经症状很少改善，但神经移植有一定的前景。对于有肿块效应的大肿瘤，决定手术是显而易见的。对于无症状或症状最轻的较小肿瘤，观察是有效的选择(专家意见)。
对属于放射外科治疗范围内的需要治疗的肿瘤应该考虑立体定向放射外科肿瘤，因为该区域的手术是复杂的，并有对附近神经血管结构的风险(专家意见)。
结论
非前庭神经鞘瘤是一种异质性肿瘤。它们可能位于前颅窝、中颅窝、后颅窝内，也可能延伸至颅外部分，这是一项重大的手术挑战。除了三叉神经鞘瘤外，文献中关于这类肿瘤的资料很少，一般的治疗策略通常是从前庭神经鞘瘤的治疗中推断出来的，特别是在放射外科治疗方面。手术的决定正朝着放射外科无法治疗的产生肿块效应的大肿瘤发展。对于每一种肿瘤，管理模式正在向个性化的患者特定计划转变，在功能保留和无进展生存之间取得平衡。
在这篇文章中，我们描述了后组颅神经神经鞘瘤。对这些肿瘤的处理是复杂的，特别是如果考虑手术。详细的术前工作必须包括语言和话言团队所作评估，以及包括薄层CT、FIESTA/ CISS和DTI-MRI序列在内的全面成像。然后可以定制手术方法。任何干预都有功能恶化的风险。
我们没有讨论过非前庭神经鞘瘤与神经纤维瘤病的关系。在这组可能确实需要对复发进行手术的患者中，会对感觉和功能状态产生显著影响，甚至对后组颅神经神经鞘瘤的预后影响更大。由于这些肿瘤是罕见的，为了发展和提高对自然史和治疗结果的了解，需要多中心的合作。这以国际放射外科研究基金会(irf)的形式存在于放射外科;针对这些罕见肿瘤的类似外科网络可能提供更好的数据质量，并形成未来的管理模式。
