治疗顽固性咳嗽验案
马某，女，52岁。因反复咳嗽伴胸闷气促3年，加重10日，曾到某医院就诊，医生诊断为肺气肿、慢性支气管炎、肺部感染，西医予抗感染止咳化痰。中医治以燥湿化痰、理气止咳，方用贝夏止嗽散加减治疗后，咳嗽、胸闷气促症状有所改善，出院后因复受寒而症状反复，邀余诊治。诊见咳嗽胸闷，气促乏力，睡眠差，自汗，头昏，腰痛，口干喜饮，胃口一般，嗅觉味觉减退，腹无胀痛，大便2～3天一次（时干时稀），夜尿7～8次、白天次可，尿黄、尿不尽。查体：面色萎黄，手扪温热，眼睑红，腹胀满，下肢血络，轻度甲错，轻度浮肿，舌淡红有齿痕、尖红点，苔白厚腻，脉弦滑。西医诊断为肺气肿、慢性支气管炎、肺部感染；中医诊断为咳嗽，属痰热互结证。方选（1）大柴胡去大枣加知母葳蕤汤：柴胡24克，黄芩9克，白芍药9克，半夏12克，生姜15克，知母6克，玉竹6克，枳壳24克，大黄6克。（2）蜀漆龙牡汤：蜀漆（常山苗）12克，龙骨12克，牡蛎12克，知母12克，生甘草12克。各6剂，交替服用，每日1剂，水煎取液，3次饭后温服。
二诊：咳嗽，头晕改善，口不干、饮可，嗅觉味觉，胸闷气促乏力改善，腰痛减，胃口改善，腹无胀痛，大便每天1次，便不成形，夜尿1次，白天次可，尿黄，追诉常年视物模糊。查面色萎黄、眼睑红、腹胀满，下肢血络、浮肿减，手扪温，脉弦滑缓，舌淡红要齿痕、尖红点、苔白腻。方选（1）大柴胡汤：柴胡24克，黄芩9克，白芍药9克，半夏12克，生姜15克，大枣12克，枳壳24克，大黄6克。（2）橘皮桑皮竹叶汤：陈皮20克，桑白皮40克，竹叶20克。各6剂，交替服用，每日1剂，分3次饭后温服。
药毕回访，自述除偶因情绪影响难入睡外，余无不适。间断服橘皮桑皮竹叶汤调理，未见咳嗽胸闷等症。
按:
患者常年咳嗽，伴胸闷气促等症状，并因受寒而症状加重，此为表里不和，三焦不利的综合表现。气风其表则风寒困束，里有水火互结冲逆肺系，又有口干喜饮津虚之象，故先以大柴胡去大枣加葳蕤知母汤梳理三焦、清热除饮，本方出自《外台秘要·卷第一·集验方五首》：“又疗伤寒七八日不解，默默烦闷，腹中有干粪，谵语，大柴胡汤方。”方中柴胡、大黄疏通三焦、枳壳梳理气机，柴胡配伍生姜宣散表寒，半夏、知母，黄芩解水火互结之势，大枣补益津液、安和脾胃。全方共奏和解表里、疏利三焦、清热化饮、补益津液之效。
与大柴胡去大枣加葳蕤知母汤配合使用的蜀漆龙牡汤，出自《备急千金要方·卷五上·少小婴孺方上·伤寒第五》：“治小儿潮热方。”本方以辛平之蜀漆除痰热痞结，知母除水热辅以甘草固护补益津液，并且着重使用重镇潜降之龙骨，牡蛎针对水火冲逆、解肺系受扰之困。交替使用，故而诸证缓解。
二诊出现便稀，一则为“腐秽当去固也”，二则为津液趋下。后续处方需固护中焦，但患者病机仍未全解，故用去知母、玉竹，而加大枣之大柴胡汤；配合使用的橘皮桑皮竹叶汤，出自《太平圣惠方·卷第十七·治热病喘急清方》:“治热病饮水多，卒上气喘急方。”解水火之冲逆、又顾护胃津。方中桑白皮一药，《神农本草经》载：“味甘、寒，主伤中，五劳六急，羸瘦、崩中人，脉绝、补虚益气。”病机得解，故而诸证得除。
作者：张勤
审核：吴小红
编审：张海波
编辑：黄婉恬
