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近年来，自发性冠状动脉夹层（SCAD）及妊娠相关性冠状动脉夹层（P-SCAD）逐渐被认知为导致急性心肌梗死、心力衰竭和心源性猝死的重要原因。近日，JACC: Case Reports上发表了一篇病例报告，重点介绍了一例发生在健康女性身上的罕见P-SCAD案例。该女性在怀孕第七个月时，突发ST段抬高型心肌梗死（STEMI），引发了学界的广泛关注。
现病史
32岁孕妇在第2次妊娠第28周因突发胸痛，持续时间长达15 min，后自行缓解，症状局限，无疼痛放射，就诊于外院急诊科，因疑似心肌炎，为进一步监测、诊断评估和治疗转诊到德国黑森吉森大学医院心内科重症监护室。
既往史
体格检查
检查结果
治疗方案
随访结果
多学科协作优化P-SCAD管理，提升患者预后与安全性
P-SCAD是一种极为罕见且病因不明的急性心肌梗死，可以在妊娠期间的任何时刻发生，但通常在产后，尤其是在产后第一周内最为常见。最新数据显示，在每10万例妊娠中，P-SCAD的发生率为1.81例，P-SCAD占所有SCAD病例的5%~17%。约有14.5%~43%的P-SCAD病例呈现急性心肌梗死的临床表现。
已有研究表明，多胎妊娠、妊娠激素水平变化及子痫前期是P-SCAD的主要危险因素。此外，以往的数据将P-SCAD与比其他类型SCAD更为严重的表现联系起来，特别是STEMI及近端冠状动脉的闭塞，且P-SCAD幸存者的射血分数常呈现降低的趋势。其他已知的SCAD危险因素，如纤维肌发育不良、炎症性和/或结缔组织疾病、动脉粥样硬化、遗传易感性，以及机械及情绪压力等，可能在P-SCAD的发病机制中起到一定作用，但相关研究仍较为匮乏。此外，P-SCAD往往与左主干冠状动脉和多支血管的夹层、心源性休克以及急性期左心室射血分数受损相关。
SCAD或P-SCAD的临床症状通常与急性冠状动脉综合征相似，主要的区别在于患者人群的特征。典型的SCAD或P-SCAD患者通常是年轻或中年女性，且在妊娠期间或产后，往往合并有较少或没有心血管危险因素。诊断工具主要依赖于冠状动脉造影，Yip-Saw分类及管腔内无血栓和血管迂曲等形态学特征则是区分SCAD与传统斑块破裂介导的冠状动脉夹层的重要依据。
PCI与并发症和不良结局风险增加有关。最新数据表明，尤其是对于血流保持良好的远端病变，应首选保守治疗，因为已有研究显示，保持合理血流的病变在复查后常会有血管造影的愈合。然而，对于涉及左主干（LM）冠状动脉、近端左前降支动脉（LAD）或多条主要血管的病变，以及那些合并血流动力学恶化或恶性心律失常的SCAD或P-SCAD患者，治疗方案则更加复杂，且可能对血流动力学状态产生负面影响。在这些情况下，即便存在靶病变的慢血流或低血流，仍应行PCI治疗。
在一项回顾性研究中，接受PCI的SCAD患者较保守治疗组出现住院并发症和复发性心肌梗死的风险显著增加。此外，有关于LM动脉P-SCAD患者的病例报告显示，选择保守治疗后患者恢复良好，且不再需要进一步的血管造影或介入治疗。然而，由于患者在妊娠期间且计划进行剖宫产，使得这一病例的决策尤其复杂。
鉴于目前对SCAD/P-SCAD的医疗管理缺乏统一的标准，相关建议各不相同。对于接受PCI的患者，双联抗血小板治疗（DAPT）的必要性已达成共识。然而，对于在保守治疗患者中采用DAPT的临床适应症、剂量及持续时间，甚至是否需要单联抗血小板治疗（SAPT）仍存在争议。有研究显示，与接受SAPT的患者相比，保守治疗且使用DAPT的SCAD患者发生重大不良心血管事件的风险显著增加。
目前关于药物治疗的研究数据大多基于一般SCAD患者群体，对于P-SCAD患者的最佳治疗方案尚存不足的数据支持。该病例强调了在患者管理和决策过程中的几个关键因素：首先，疑似P-SCAD的患者应转诊至具备相关设备的医疗机构，采取多学科的诊断和治疗策略，以防止患者及婴儿出现并发症；其次，冠状动脉内成像应仅在标准冠状动脉造影无法明确诊断时使用，以避免不必要的并发症。此外，在考虑使用PCI时，医源性损伤和长期出血并发症亦应被充分评估，尤其是在仍处于妊娠状态的P-SCAD患者中，围手术期出血的相关风险应得到特别关注。最后，该病例还突显了P-SCAD患者可能出现的ST段抬高的临床表现，提示临床工作者在管理此类患者时需保持警惕。
参考文献：
Tsianakas, N, Oehmke, F, Müller, V. et al. Pregnancy-Associated Spontaneous Coronary Dissection in a 32-Year-Old During the Third Trimester. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2025 Jan, 30 (2) .https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2024.102769
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