抗凝专线 与凝有约丨梁卫、史振宇、殷敏毅、谭晋韵:探索髂静脉血栓患者诊疗进展,分享特殊VTE患者抗凝经验

健康   2025-01-21 18:00   上海  

2025年1月3日,由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的【抗凝专线 与凝有约】学术栏目特邀上海交通大学医学院附属仁济医院梁卫教授、复旦大学附属中山医院史振宇教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院殷敏毅教授,在复旦大学附属华山医院谭晋韵教授的主持下,共同探索髂静脉血栓患者诊疗最新进展,分享特殊VTE患者的抗凝策略,优化VTE患者的综合管理。

梁卫教授:关注预防,改善血流,优选DOAC

当前的数据显示,十年来,我国VTE发病率显著上升,VTE患者住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人[1],一方面是因为VTE诊疗领域取得了长足的进步,诊断方法更明确,就诊更及时;另一方面则是由于人民生活水平显著提高,血栓危险因素也显著增加。但在VTE预防方面,DissolVE-2研究显示,我国的外科住院患者VTE中、高风险比例分别为32.7%和53.4%,内科患者VTE高风险比例为36.6%,而采取了合理预防措施的比例在外科仅为9.3%,内科为6.0%[2],提示我们需要更好地去做更多预防工作。在VTE的治疗方面,临床中单纯中央型静脉血栓比例并不高,大约在20%-30%,很多患者是混合型,但髂静脉血栓往往是一个很重要的启动因素、干扰因素。对于髂静脉血栓而言,往往患者左侧肢体发生率更高,相对于右侧肢体而言更容易发生髂静脉压迫,从而导致髂静脉血栓的发生。对于髂静脉血栓,首先需要尽可能在急性期进行血栓清除,并减少血栓残留;随后,针对可能存在的髂静脉狭窄或闭塞,则需要进行球囊扩张或支架植入,改善髂静脉血流动力学表现;最后在满意的腔内治疗基础上,进行充分的抗凝治疗,一般维持一年的抗凝治疗,但如果患者合并有肿瘤,《2021ASH肿瘤VTE防治指南》[3]则建议优选DOAC,终身抗凝治疗;Hokusai-VTE研究肿瘤亚组结果也显示[4],艾多沙班相比华法林显著降低肿瘤患者VTE复发风险47%,显著降低肿瘤患者大出血风险36%。

史振宇教授:尽早积极处理血栓,规范抗凝带来更好临床预后

近年来临床实践中对于下肢深静脉血栓(DVT)的介入治疗的关注越来越多,越发认识到诊疗过程中血栓清除的重要性和必要性。CaVenT研究、ATTRACT研究以及CAVA研究结果都提示,早期以及积极处理血栓对于患者短期症状缓解和减少深静脉血栓后综合征(PTS)发生率的积极作用。当前血栓清除治疗主要是CDT、PMT等导管溶栓方式,对于一些存在狭窄或者压迫的髂静脉血栓,在清除血栓的基础上,还需要进行球囊扩张、支架植入等治疗,维持髂静脉通畅。但在临床实践中,约50%的急性DVT患者两年内都会发生不同程度PTS,即使进行了充分的抗凝治疗,仍有着较高的PTS发生率,但长期规范抗凝治疗患者,即使发生PTS,严重程度也会明显降低。Prandoni Paolo教授[5]等将一项纳入309例口服DOAC的DVT患者的研究与历史同期口服VKA的患者对比,经3年随访分析得出DOAC组PTS发生率为28.2%而VKA组为42.8%,在调整了年龄、性别、抗凝时间和残余静脉血栓形成等影响因素后分析发现,与常规抗凝治疗的患者相比,DOAC治疗患者PTS的风险降低了54%。最后,对于临床中常见的老年VTE患者,合并用药比例高,Hokusai-VTE研究显示[6],合并症不影响艾多沙班与华法林的疗效比较(P交互作用=0.0533);艾多沙班用于合并多种疾病患者(>2种合并症)可显著降低VTE复发风险34%,出血风险低于华法林,且艾多沙班的血药浓度不受联合用药的影响。

殷敏毅教授:重视IVCS,优化抗凝治疗

髂静脉受压综合征(IVCS)是临床常见的静脉系统疾病,约占DVT形成的2%~5%,由髂静脉受压综合征引发下肢深静脉血栓的概率为18%~49%。当前IVCS的治疗主要为手术治疗,目前又以血管腔内治疗为主,其主要手术方式包括了球囊扩张术以及髂静脉支架植入术。抗凝治疗方面,《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》指出[7],对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者,推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者,推荐抗凝治疗至少3个月;3个月后,应评估延长治疗的风险收益比,决定是否延长抗凝,D-二聚体值可作为重要参考;无诱因的首次近端DVT或PE患者,伴有低或中度出血风险,建议延长抗凝治疗。Hokusai-VTE东亚人群亚组主要疗效结果显示[8],艾多沙班可降低VTE复发风险36%;出血风险降低44%,使亚洲患者获益更显著。最后,在合并有CKD的VTE患者中,VTE复发风险与出血风险均较高,在Hokusai-VTE试验中[9],与华法林相比,使用艾多沙班与较低的复发性VTE发生率相关。艾多沙班可用于eGFR≥50 ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗,且无需调整剂量;艾多沙班可减量用于eGFR 15-49 ml/min/1.73㎡的CKD合并VTE患者的抗凝治疗,维持剂量为30 mg,1次/天。

谭晋韵教授:规范VTE诊疗,为患者带来更好预后

十分感谢三位教授分享了在VTE治疗以及抗凝策略制定方面的宝贵经验,当前,VTE诊疗领域发展迅速,VTE防治被提到了前所未有的高度与广度,我国VTE领域诊疗技术也取得了长足的进步,VTE防治能力得到了大幅提高,但远期疗效却不尽如人意,复发性VTE、血栓后综合征以及慢性血栓栓塞性肺高压等严重影响了患者的预后和生活质量。今天的讨论从VTE的流行病学情况入手,具体分析了备受关注的髂静脉血栓的介入治疗与抗凝治疗,同时也针对合并有肿瘤、肾功能不全以及高龄的特殊VTE患者如何制定抗凝治疗策略进行了详细的阐述,对当前VTE诊疗过程中的一些热点、难点问题进行了回答,相信一定能给广大临床医师的日常工作提供指导与参考,为广大VTE患者的规范化治疗提供助力,让更多VTE患者得到更好的预后。




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参考文献

[1]Zhang Z, Lei J, Shao X, Dong F, Wang J, Wang D, Wu S, Xie W, Wan J, Chen H, Ji Y, Yi Q, Xu X, Yang Y, Zhai Z, Wang C; China Venous Thromboembolism Study Group. Trends in Hospitalization and In-Hospital Mortality From VTE, 2007 to 2016, in China. Chest. 2019 Feb;155(2):342-353. 

[2]Zhai Z, Kan Q, Li W, Qin X, Qu J, Shi Y, Xu R, Xu Y, Zhang Z, Wang C; DissolVE-2 investigators. VTE Risk Profiles and Prophylaxis in Medical and Surgical Inpatients: The Identification of Chinese Hospitalized Patients' Risk Profile for Venous Thromboembolism (DissolVE-2)-A Cross-sectional Study. Chest. 2019 Jan;155(1):114-122. 

[3]Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio M, Hicks LK, Khorana AA, Leavitt AD, Lee AYY, Macbeth F, Morgan RL, Noble S, Sexton EA, Stenehjem D, Wiercioch W, Kahale LA, Alonso-Coello P. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974. 

[4]Raskob GE, van Es N, Segers A, Angchaisuksiri P, Oh D, Boda Z, Lyons RM, Meijer K, Gudz I, Weitz JI, Zhang G, Lanz H, Mercuri MF, Büller HR; Hokusai-VTE investigators. Edoxaban for venous thromboembolism in patients with cancer: results from a non-inferiority subgroup analysis of the Hokusai-VTE randomised, double-blind, double-dummy trial. Lancet Haematol. 2016 Aug;3(8):e379-87. 

[5]Prandoni P, Ageno W, Ciammaichella M, Mumoli N, Zanatta N, Imberti D, Visonà A, Bucherini E, Di Nisio M, Noventa F; DOAC-PTS Investigators. The risk of post-thrombotic syndrome in patients with proximal deep vein thrombosis treated with the direct oral anticoagulants. Intern Emerg Med. 2020 Apr;15(3):447-452. 

[6]Vanassche T, Verhamme P, Wells PS, Segers A, Ageno W, Brekelmans MPA, Chen CZ, Cohen AT, Grosso MA, Medina AP, Mercuri MF, Winters SM, Zhang G, Weitz JI, Raskob GE, Büller HR. Impact of age, comorbidity, and polypharmacy on the efficacy and safety of edoxaban for the treatment of venous thromboembolism: An analysis of the randomized, double-blind Hokusai-VTE trial. Thromb Res. 2018 Feb;162:7-14. 

[7]中华医学会外科学分会血管外科学组,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版).中华普通外科杂志, 2017,32(9) : 807-812. 

[8]Nakamura M, Wang YQ, Wang C, Oh D, Yin WH, Kimura T, Miyazaki K, Abe K, Mercuri M, Lee LH, Segers A, Büller H. Efficacy and safety of edoxaban for treatment of venous thromboembolism: a subanalysis of East Asian patients in the Hokusai-VTE trial. J Thromb Haemost. 2015 Sep;13(9):1606-14. 

[9]Hokusai-VTE Investigators; Büller HR, Décousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, Raskob GE, Schellong SM, Schwocho L, Segers A, Shi M, Verhamme P, Wells P. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1406-15.


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审批编码:CN-20250108-00009

编辑:Nick
审校:Sissy
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