抗凝专线 与凝有约丨 钱菊英、徐亚伟、曲新凯、杨文艺:从ESC 2024看当前抗血栓治疗最新进展

健康   2025-01-23 19:20   上海  

2025年1月10日,由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的【抗凝专线 与凝有约】学术栏目特邀复旦大学附属中山医院钱菊英教授、上海市第十人民医院徐亚伟教授、复旦大学附属华东医院曲新凯教授,在上海市第一人民医院杨文艺教授的主持下,共同解读ESC 2024期间发布的最新指南与临床研究,分享当前抗血小板治疗领域最新进展。

钱菊英教授:房颤合并稳定性冠心病患者可选择艾多沙班单药抗凝

房颤中心建设对于优化房颤患者的规范化管理起到了非常重要的推动作用,房颤患者的抗栓治疗一直是临床关注的重点问题。《2024 ESC心房颤动管理指南》建议[1],所有房颤患者都应利用CHA2DS2-VA评分评估患者缺血风险。虽然新指南将性别因素从缺血评分中剔除,但临床实践中仍需要关注女性患者可能存在的高出血风险。《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》也指出[2],对于有长期OAC适应症的CCS患者,建议终生单独使用VKA或最好单独使用DOAC治疗(除非有禁忌症)。EPIC-CAD作为一项多中心开放标签随机对照临床研究[3],也关注了房颤合并稳定性冠心病患者(CCS患者术后6个月以上或ACS患者术后12个月以上)的抗血栓治疗策略。对于需要抗血栓治疗的患者而言,出血事件将导致患者的不良预后,也会增加患者缺血事件的发生。EPIC-CAD研究结果显示,与艾多沙班联合氯吡格雷或阿司匹林相比,艾多沙班单药抗凝治疗不增加缺血事件发生率,且显著降低出血事件发生率。该研究为房颤合并稳定性冠心病患者的长期抗栓治疗带来了新的循证医学证据,再一次证明对于房颤合并稳定性冠心病的患者而言,单药抗凝治疗是一个可行的方案,艾多沙班是一个非常好的选择。

徐亚伟教授:以指南为指导,关注多种卒中预防手段,优选DOAC

通过房颤中心建设,我们将筛查预警、抗凝治疗、二级预防以及康复治疗联系在一起,形成一个完整的闭环,为广大患者带来了获益。ESC 2024期间发布了四部管理指南,其中《2024 ESC心房颤动管理指南》和《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》为当前临床实践中的抗栓治疗提供了新的信息和指导。《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》指出,对CCS-PCI患者,如无口服抗凝指征,标准双抗治疗时长为6个月,首选氯吡格雷联合阿司匹林(I,A)。根据缺血与出血风险的评估,高出血风险患者双抗时长为1-3个月(阿司匹林联合氯吡格雷),后改为单药治疗(阿司匹林或氯吡格雷)。而对于房颤患者,卒中预防依然是重中之重,《2024 ESC心房颤动管理指南》建议,DOAC仍是房颤患者预防卒中的首选方案;经导管左心耳封堵术(LAAO)却依然是Ⅱb类推荐。然而在国内的临床实践中,LAAC的推荐级别相对更高,而且心房颤动患者导管消融联合LAAO的一站式治疗是我国一大特色,本中心在此领域,尤其是冷冻消融联合LAAO一站式手术也已积累了500例以上的经验。最后,ESC 2024期间发表的EPIC-CAD研究对合并冠心病的房颤患者的临床实践提供了很好的指导。研究结果显示,与双联抗栓相比,艾多沙班单药治疗显著降低主要终点事件风险56%,重大缺血性事件的累积发生率相似,大出血或CRNMB事件发生风险降低66%,针对有效性终点和安全性终点各组分的分析提示,艾多沙班单药治疗获益主要源于安全性终点事件风险的大幅降低。

曲新凯教授:平衡出血与缺血风险,从三联到双联

房颤中心的建设让我们对房颤的综合管理提升到了非常高的高度,为患者带来良好的管理和治疗。临床实践中,房颤合并冠心病无疑是一个非常重要的话题,不仅需要抗凝治疗,同时也需要抗血小板治疗,传统的三联抗栓治疗便应运而生,但三联抗栓会增加出血事件风险,近年来也一直在寻找更安全、有效的抗栓方案,《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》对三联抗栓治疗进行了进一步规范,建议根据缺血风险和出血风险,以标准剂量DOAC联合氯吡格雷为基础,调整三联抗栓时长,阿司匹林的应用时间最长不超过一个月。相较于华法林,DOAC在临床应用过程中出血风险更低,依从性更高,是房颤合并冠心病患者抗凝治疗的首选。对于缺血风险低而出血风险高的患者,DOAC+氯吡格雷+阿司匹林三联治疗一周后,可停用阿司匹林,继续双联抗栓一年后,使用DOAC长期抗栓;对于缺血风险高而出血风险低的患者,DOAC+氯吡格雷+阿司匹林三联治疗一个月后,可停用阿司匹林,继续双联抗栓一年后,使用DOAC长期抗栓。总而言之,房颤合并冠心病患者的抗栓治疗是平衡出血风险何缺血风险的艺术,并且逐渐由三联抗栓转向双联抗栓。因此,临床实践中一定要结合患者的危险分层及临床实际情况,为患者制定个体化治疗策略,从而为患者带来更好的临床预后。

杨文艺教授:结合风险分层,优化综合管理

十分感谢三位专家结合2024 ESC期间发布的指南对当前的抗栓治疗进展进行了梳理,并分享了房颤合并冠心病患者抗栓治疗方面的经验。众所周知,房颤患者需要抗凝治疗,冠心病患者需要抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者则需要联合应用抗凝药物和抗血小板药物,势必会增加患者的出血风险,因此对患者进行危险分层,并根据不同出血风险和缺血风险对患者进行综合管理十分重要,这也是当前临床实践中关注的重要问题。今天三位专家结合指南以及最新的EPIC-CAD研究结果,对房颤合并冠心病患者的抗栓策略进行了系统的阐述,明确了当前指南对房颤合并冠心病患者抗栓治疗策略,相信一定能为此类患者的综合管理带来一些启示,也将对未来优化此类患者的管理策略发挥重要的教育意义。




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参考文献

[1]ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176

[2]ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537. 

[3]Cho MS, et al. EPIC-CAD Investigators. Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407362.


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审批编码:CN-20250121-00008

编辑:Nick
审校:Sissy
排版:9.o_O


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