尿蛋白到多少算是严重？
重度（大量）蛋白尿的标准，是大于3.5克——这个数值在教科书和指南上白纸黑字写着，不会错。
然而最近有不少肾友满怀疑问：
“为啥医生说我尿蛋白到8克才算是重度？”
“怎么医生告诉我尿蛋白1克就算严重了？”
我们常说“指南是死的，人是活的”，就是说的这个。尿蛋白多少能称得上重度，还真有门道。
其实我们对尿蛋白的判断，前后需要判断2次：
第一次：
初诊患者因为水肿或是其他什么原因，到医院来检查。我们验尿+抽血一看：
嚯，尿蛋白5克，血浆白蛋白26克/升，妥妥的肾病综合征。尿蛋白超过3.5克了，归为重度蛋白尿。
这是第一次给患者诊断重度。
重度是什么意思呢？
最早是在上世纪60年代，有一项肾病研究发现：那些症状（水肿、血栓和心衰）比较明显的肾病患者，有很多人的尿蛋白超过了3.5克。这部分症状明显的人群，肾衰竭和心力衰竭的风险都很大。
于是后来的专家，采用了这一数值。重度（大量）蛋白尿、肾病综合征的诊断，都看尿蛋白有没有超过3.5克。上图中的指南，也是以此为依据。
好，重度蛋白尿是定了，接下来该用什么药呢？
是不是重度蛋白尿患者都统一应该上激素？
没到重度的，是不是都统一不该用激素？
不知道。
但当时肾脏病专家们猜测，可能是应该这样做吧。既然风险大，那就冒点险，上猛药；不到3.5克的，风险小一点，先不急着上猛药。好，就这么干。
如今看来，这种一刀切的做法很落伍、不科学（尽管现在还有不少医疗机构/诊所是在一刀切）。
但在半个多世纪前，能查出、并达到3.5克这个检验精度的，已经是全球的凤毛麟角了。更多患者连激素都没得用。
到80年代，肾脏病研究者把这十多年的患者随访数据一统计，发现：
IgA肾病比较特殊。
他虽然尿蛋白没到3.5克，但1-2克的肾衰竭风险依然很大。他不适合3.5克的诊断依据。
因为IgA（免疫球蛋白A）攻击的部位，不是肾脏的血管壁，而是系膜细胞。血管壁没坏，他就能把蛋白质挡在血管内部，漏出来的比较少。所以IgA肾病患者，是肾脏的系膜细胞坏了、但血管壁和尿蛋白异常不明显。
当系膜细胞损伤到重度之时，尿蛋白才会超过1克，这时就要考虑应用猛药了。
随后，到了90年代，研究者又发现：
膜性肾病也比较特殊。
膜性肾病，是血管壁中间的一层膜（基底膜）坏了。基底膜挡着蛋白质呢，它一坏，血液内的蛋白质哗啦啦往外漏，所以尿蛋白很多，经常超过3.5克。
特殊在于，研究者发现：
有3分之1的患者在发病2-4年间会自发缓解；
还有3分之1的患者虽然没有自发缓解、但十多年没发生肾衰竭；
会发生肾衰竭的，是剩下的那3分之1。
这种特殊现象，被称为膜性肾病的「三分转归」。
自从肾脏病专家们发现膜性肾病在5年内几乎不可能快速进展为肾衰竭，那就可以暂时放松一下了：您尿蛋白超过3.5克了？先不急着上猛药，先用常规药物看看，很多患者没用猛药也就缓解了。
要是长时间不缓解，或是尿蛋白超过了8克、有较大的血栓和心衰风险，再上猛药。
这也就是本文开头肾友们问的，怎么有的医生说是1克、有的说是8克，那是不同的病种。
还有其他很多研究，发现：
肾脏病的每一个病种，都特殊
就没有一个不特殊的。也就是说，没有一个病种严格符合3.5克的原定标准，多两倍、少两倍太常见了。
如果要说各个病种的平均值，那平均下来确实是在3.5克附近，指南没写错，六十年前的研究结论也没错。
只是以如今的眼光来看，3.5克这个标准实在是过于笼统，在精准医疗日新月异的今天显得非常落伍了。
所以，在第一次判断之后，专业的肾科医生会进行第二次判断：
对于你的病种/亚型，你的尿蛋白是否属于重度？
各种原发性肾病的判断依据：
IgA肾病，是大于1克；
膜性肾病，是大于8克；
微小病变肾病，是每公斤体重大于50毫克（该病好发于儿童，体重差别大）；
局灶节段性肾小球硬化，是反复发作的尿蛋白大于3.5克。
继发性肾病，就不一一列举了。
因为继发性肾病（狼疮肾、糖肾、心肾综合征等等）有各种各样的尿蛋白之外的进展因素，甚至有时候尿蛋白是一个次要因素，没有「重度蛋白尿」这个说法。我在这里如果自创一套继发性肾病的重度蛋白尿标准，那也可以，也符合平均值，只不过没啥意义，那就倒退回六十年前了。
继发性肾病，还是要找到各自的主要进展因素：免疫、血压、射血分数、肾功能等等。关注自身的主要指标，不拘泥于尿蛋白，才能得到精准的诊治。
肾友们如果还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：
