病史简略
一名 8 岁女孩有 3 天的嘴唇黏膜痛、口腔溃疡、皮疹和生殖器疼痛史。在发病前十天，出现发烧和咳嗽。没有用药史。
图 1：一名 8 岁女孩的口唇黏膜及皮肤损害[1]
体格检查：双眼结膜炎和口咽部溃疡。面部有分散的水疱性病变，嘴唇肿胀、出血、渗出，使其难以张开嘴（图 A）。伴水疱的靶样病变分散在其手臂和腿部（图 B，左腿），外阴和肛周区域发现多发小溃疡。双肺底均有啰音。
胸部影像学：双肺浸润。
血清 IgM 抗体试验和痰聚合酶链反应试验均为肺炎支原体阳性。
给予支持性护理，强力霉素治疗肺炎。两周后，皮肤粘膜病变减轻，肺炎症状很快消失。
诊断：肺炎支原体引起的皮肤粘膜炎
如果该患儿在皮肤黏膜病变出现以前，医生给予肺炎的治疗，随后出现了皮肤黏膜损害，会不会发生医疗纠纷，家长认为系用药导致的呢？
我想大概率会发生。是药物导致的还是肺炎支原体引起的，彼时可能难以说清。
肺炎支原体感染可引起除了常见的肺部损害外，肺外损害可见于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。
1. 荨麻疹样皮疹
2. 红斑或斑丘疹
3. 猩红热样皮疹
4. 麻疹样皮疹
5. 疱疹
6. 紫癜样皮疹
马廷和报道了一例 11 岁男孩肺炎支原体感染后出现过敏性紫癜，全身较多红色粟粒状充血性丘疹, 头面部皮疹部分融合成片, 四肢皮疹分布对称[7]。
7. Stevens-Johnson 综合征
郭素香等[8]报道了一例 6 岁男孩，肺炎支原体肺炎在治疗第 7 天出现口唇肿胀，口腔黏膜充血、破溃；双眼结膜充血伴大量分泌物；手足皮肤散在疱疹及靶形红斑。给予免疫球蛋白联合甲泼尼松龙治疗后，皮肤及黏膜损害改善。皮损如下图所示。
图 2：6 岁男孩肺炎支原体肺炎致 Stevens-Johnson 综合征皮肤黏膜损 A. 口唇肿胀，口腔黏膜充血、破溃，舌体可见红色疱疹 B. 双眼红肿，结膜充血大量分泌物 C. 左手掌疱疹及靶形红斑 D. 躯干散在的丘疹及疱疹[8]
8. 中毒性表皮坏死松解症
John T 等[9]报道了一例 8 岁女孩肺炎支原体感染后出现 80% 的皮肤表面受累，眼睑肿胀，眼睑大疱性病变。经内外科治疗后好转治愈。如下图所示。
图3：中毒性表皮坏死松解症口唇皮损，眼睑肿胀，眼睑大疱性病变
支原体感染为何会有肺外表现？
多数人认为与肺炎支原体直接侵入、免疫介入和产生毒素有关。由于肺炎支原体抗原与人体的心、肝、肾、脑及平滑肌组织存在相同抗原 ‚ 当肺炎支原体感染机体后可产生相应组织的自身抗体 ‚ 并形成免疫复合物 ‚ 引起肺外的其他靶器官病变。
也有学者认为 ‚ 由于肺炎支原体反复亚临床感染，增加患儿对病原体的敏感性致免疫复合物引起血管的 Ⅲ 型变态反应 ‚ 从而导致肺外病变。其多数出现在肺炎支原体感染的同时 ‚ 少数出现在肺炎支原体感染后的 1～3 周 ‚ 以肺外损害为首发或主要表现就诊 ‚ 但也有部分患儿发病期间无明显呼吸道感染病史 ‚ 可能与肺炎支原体亚临床感染有关。
及时沟通，减少医患矛盾
总之，肺炎支原体感染的诊断并不困难 ‚ 其引起的肺外表现可使病情复杂化 ‚ 以肺外并发症为首发表现、无典型呼吸道症状时 ‚ 其诊断较难甚至误诊为其他疾病而延误治疗。
在治疗肺炎支原体感染的时候，后期出现肺外表现，尤其严重肉眼可见皮损，如果没有知情告知，又极易会引起相关的医疗纠纷。
因而临床工作者一方面要加强学习，了解相关知识，完善知情告知，同时该检查的一定要检查，减少漏诊误诊。
[1]Hongzheng Lu, and Bin Zhang.Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis.N Engl J Med 2023; 389:1601.
[2]俞小梅.以荨麻疹为表现的小儿肺炎支原体感染44例.实用医学杂志，2009,25（3）：496-497.
[3]余小汉，饶正良.肺炎支原体感染致顽固性多形红斑误诊一例.中华临床医学杂志.电子版，2012,6（22）：7475.
[4]熊雁 ,吴茜，王艳春,等.肺炎支原体感染致皮肤损害 95例.实用儿科临床杂志，2006,21（4）：205.
[5]杨素英，王克芳.麻疹样皮疹28例临床观察.中国社区医师，2008,10（10）：63.
[6]尹力平刘淑文.肺炎支原体肺外损害致疱疹1例分析.中国误诊学杂志，2010,10（10）：7547.
[7]马廷和.支原体感染致过敏性紫癜1例报告.骨科，1999,4:184.
[8]郭素香，王浩，王旋，等.儿童肺炎支原体肺炎合并Stevens-johnson综合征.临床皮肤科杂志，2023,52（10）：603-606.
[9]John T, Foulks GN, John ME, et al .Amniotic Membrane in the Surgical Management of Acute Toxic Epidermal Necrolysis. Ophthahmology, 2002,109（2）：351.
