患儿，男，3 月，主诉：咳嗽 6 天，加重伴腹泻 3 天。
现病史：呈痉挛性咳嗽伴鸡鸣样吸气尾声，可咳出白色粘痰。入院测体温 39 ℃。
既往史和家族史：生后 3 小时因「1. 新生儿肺炎 2. 新生儿窒息（轻度）」于 NICU 住院治疗 8 天（2020-12-10 至 2020-12-18）；患儿生后 16 天，因「1. 肠狭窄 2. 坏死性小肠结肠炎 3. 新生儿黄疸」于泌尿外科、NICU 住院治疗 37 天（2020-12-26 至 2021-02-01），期间于 1.14 行结肠部分切除术 + 肠吻合术，出院后氨基酸奶粉喂养，于 3.2～3.7 混合喂养（母乳 + 氨基酸奶粉），3.8 起纯母乳喂养至今。
个人史：G2P2，足月剖宫产，体重 3.1 Kg（目前体重 3.9 Kg），目前可抬头、可逗笑。
肝功：TBIL：73.41 μmol/L、DBIL：51.01 μmol/L、IBIL：22.40 μmol/L、ALT：211.77 U/L、AST：504.89 U/L；
血气分析：乳酸 2.30 mmol/L、氧分压 59 mmHg；
血氨：171.31 μmol/L；
凝血常规：PT：22.80 s、APTT：51.50 s、D-二聚体：7.95 mg/L；
新型冠状病毒核酸阴性。
胸片示双肺肺炎
我国《儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识》[1]指出，小于 2 岁是重症肺炎的主要预测因素；年龄越小发生重症肺炎概率越高[2]。此外，重症肺炎的实验室检查缺乏特异性，某些血清生物标志物（如 C 反应蛋白、降钙素原、乳酸脱氢酶和血清铁蛋白、乳酸）有一定预警作用。综合患儿症状、体征、实验室检查以及影像学检查，初步诊断为
重症肺炎
胆汁淤积性肝病
高氨血症
凝血功能异常
急性呼吸衰竭
血常规：WBC：23.39 × 109/L；C-反应蛋白：45.31 mg/L
胸部 CT：入院后肺部病变较前加重
入院后经验性使用哌拉西林他唑巴坦，患儿仍反复发热，肺炎较前加重，结合化验检查炎症指标高，第二天更换为美罗培南，至入院第四天仍反复发热，联合应用利奈唑胺，同时建议家长完善支气管镜检查，常规送灌洗液检查同时送病原学宏基因检测。支气管镜检查未见结构发育异常。
多种病原体可引起重症肺炎，也存在病原体混合感染/共感染，届时重症肺炎的发生几率增高。在我国，细菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等；病毒则以呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感病毒为主；而肺炎支原体则为常见的非典型的病原体。随着患儿年龄增长，混合感染的比例逐渐增多。这与儿童户外活动量的增加，免疫功能发育的不完善密切相关[3]。初步考虑该患儿为细菌性肺炎，考虑使用美罗培南予以治疗。
针对发热，同一种药物，若剂型不同或给药途径不同，其体内可能产生不同的疗效或不良反应。依据《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议》[4]，口服剂型应为首选。从依从性与年龄角度考虑，适宜年龄段儿童应优先选择浓度高、相对体积小的滴剂或混悬液。2 月龄至 3 岁的儿童可选用对乙酰氨基酚混悬滴剂，6 月龄至 3 岁的儿童可选用对乙酰氨基酚混悬滴剂或布洛芬混悬滴剂，3 岁以上儿童优选混悬液。其中，混悬剂型剂量可控， 有利于儿童精准给药。
支气管镜灌洗液结果：
培养示丝状真菌生长
宏基因检测示黄曲霉和耶氏肺孢子菌
侵袭性肺曲霉菌病主要为院内获得性感染。侵袭肺血管的曲霉菌病：结节或片状实变基础上，出现晕轮征、低密度征、半月征或空洞等是侵袭肺血管的曲霉菌病在演变过程中的主要 CT 特征；侵袭气道的曲霉菌病从临床病理特征可以分为曲霉菌支气管炎、支气管肺炎，CT 表现差异较大[5]。
在治疗方面，儿童抗真菌治疗的总体原则是根据病原学证据以及抗真菌药物的药理学特点优选单药治疗。对于单药治疗无效或初次治疗不能耐受者、多部位或耐药真菌感染者，尤其在免疫功能严重缺陷者的重症患儿可考虑抗真菌药物的联合治疗，用药过程中应注意药物相关不良反应[6]。唑类药物在患儿中的清除率存在差异，需要进行治疗药物监测，以确保恰当的血药浓度和疗效、降低不良反应。多数药物的目标谷浓度为成人资料，需在儿科得到充分验证[6]。综上，该患儿抗生素更换为伏立康唑。
在儿童重症肺炎中，真菌感染不应被忽略。真菌感染会导致 40% 的患儿出现重症肺炎。这与患儿患原发性免疫功能缺陷病、免疫功能抑制、长期使用激素、以及长期联合使用两种以上的抗生素等因素密切相关[3]。侵袭性肺部真菌感染（IPFI）是指真菌侵入气管支气管和（或）肺组织引起的感染，IPFI 不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部病变[6]。
临床应重视微生物检测，怀疑 IPFI 可行以下检测和判断[6]：
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参考文献
