病例分享
患儿男，6 岁，因「右臂出现群集性皮肤损害」就诊。
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患儿既往体健，在一次出国旅游中玩耍时右臂皮肤擦伤，3 个月后出现群集性皮损，最初怀疑是皮肤细菌感染，并外用夫西地酸乳膏治疗无效。随后在另一位全科医生处看诊时，医生考虑这些损害为病毒疣，于是将其转诊至皮肤科治疗。
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皮肤查体发现，患儿右前臂多发的群集性紫红色质硬丘疹，有些中央结痂（图 1）。体格检查未见其他明显异常。家属诉自发病以来患处从无出血或分泌物，也无发热或其他系统症状。提出的鉴别诊断包括异物肉芽肿、分枝杆菌感染、真菌感染和皮肤利什曼病等。
图 1. 右前臂群集性紫红色质硬丘疹，有些中央结痂（图源：Guerra-Amor A 等 2024）
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对皮损进行了活检，标本细菌、分枝杆菌和真菌培养均为阴性，组织病理结果显示，真皮浅、深层有密集的炎细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞、多核巨噬细胞和浆细胞（图 2A），同时还有大量细胞内的利什曼原虫（图 2B），通过聚合酶链反应（PCR）检测，确定为硕大利什曼原虫。最终，该患者被确诊为皮肤利什曼病。
图 2. 皮肤活检病理示：（A）真皮层炎细胞浸润，特征为淋巴细胞、组织细胞、多核巨噬细胞和浆细胞，（B）以及大量细胞内的圆形小体（图源：Guerra-Amor A 等 2024）
由于损害范围较大、病变持续时间较长、位于关节附近，并且为多发性损害，使得局部注射治疗困难，考虑到上述因素，患者接受了静脉注射脂质体两性霉素 B 治疗，剂量为 3 mg/kg，连续 5 天，而后在第 10 天再次给药一次。6 个月随访时患者的损害已愈合，瘢痕轻微，1 年后随访无复发。
病例小结
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利什曼病是由利什曼属原虫引起的寄生虫感染，通过白蛉传播。除了杜氏利什曼原虫和热带利什曼原虫以人类为储存宿主以外，其他种属的利什曼原虫均以犬科和啮齿动物为主要宿主。该病在地中海盆地、非洲、南亚及中南美洲为地方流行病，国内在两广、海南等地区均有报道，临床表现因寄生虫种属和宿主反应而异。
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内脏型利什曼病是最为严重的类型，在非洲和亚洲主要由杜氏利什曼原虫引起，地中海盆地、中东、中亚和南美洲主要由婴儿利什曼原虫引起，临床表现为发热、肝脾肿大、体重减轻和全血细胞减少等症状。在部分患者中，特别是感染杜氏利什曼原虫的患者，可能出现皮肤后遗症，如皮肤色素减退斑、疣状丘疹或结节，主要累及面部。
局限型皮肤利什曼病是利什曼原虫感染最常见的临床表现，典型损害为结痂性溃疡，通常出现在暴露皮肤的接种部位。除了局限型皮肤利什曼病外，部分中南美洲地区的利什曼原虫种属可能引起黏膜损害，表现为口腔或鼻腔粘膜的溃疡损害，可能伴有软骨或骨结构破坏，甚至有更为罕见的弥漫性皮肤利什曼病。
除了经典的临床表现外，利什曼病还有一些不太常见的表现，可能模仿其他疾病。本文报告了一例在局部外伤后发生的皮肤利什曼病，临床表现模仿异物肉芽肿和接种引起的感染。局部外伤如纹身、剃须、擦伤，甚至电凝术，均被报告为皮肤利什曼病的诱因。皮损可能并发细菌或真菌感染，导致误诊及治疗后皮损复发。
原有皮损恶化或远处新发皮损均有报告，有学者提出基于动物模型的有限证据，认为皮肤利什曼病患者的循环中可能存在受感染的巨噬细胞，这些巨噬细胞会被创伤部位所吸引。
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对于怀疑内脏型利什曼病的患者，可以通过组织标本中检出利什曼原虫、血清学检测和聚合酶链反应来确诊。对于儿童患者，建议首先进行外周血显微镜检查、分子和血清学检测，只有在初步检测无法确诊时，才考虑进行骨髓或淋巴结取样。
如果怀疑为皮肤利什曼病，推荐在除去细胞碎屑和渗出物后进行全厚皮肤活检。病理检查可以直接观察到利什曼原虫的无鞭毛体而排除其他诊断。活检通常显示致密的混合性肉芽肿性炎细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞和多核巨噬细胞。在疾病急性期，组织细胞内可明显看到利什曼原虫无鞭毛体，吉姆萨染色阳性，PAS 染色或六胺银染色阴性，能够与组织胞浆菌的酵母形态相鉴别。
推荐进行培养以排除其他感染病因，并进行分子扩增检测，因为这些是利什曼病最敏感的诊断技术。
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对于内脏型利什曼病的患者，必须给予系统治疗。根据不同的地理区域及其药物可用性，可以使用五价锑化合物、巴龙霉素、口服米替福新和两性霉素 B，可单独使用或联合治疗。
对于免疫功能正常的患者，当怀疑或已知皮损由利什曼原虫引起，且有较高的黏膜利什曼病风险，或病损未能自愈时，建议治疗。对于存在复杂皮肤利什曼病的患者，包括损害数量＞5、直径＞4 cm 或位于面部、关节或生殖器的患者，推荐进行系统治疗。治疗方案包括局部注射或静脉注射五价锑化合物、静脉注射两性霉素 B、口服米替福新和口服唑类抗真菌药。
在本例中，由于局部注射治疗不适用，因此选择了静脉注射脂质体两性霉素 B，该药具有良好的风险-获益比。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
来源｜皮肤时间
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
